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CCI創(chuàng)新周訊 | 對于擬開展結(jié)構(gòu)性心臟病項目醫(yī)院的一些建議( 二 )


醫(yī)學(xué)影像對心臟結(jié)構(gòu)計劃的重要性
從影像學(xué)的角度來看 ， 放射科醫(yī)生和心臟病專家需要進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)并接收相關(guān)訓(xùn)練 ， 以了解為每名患者實施不同的手術(shù)各自需要哪些影像學(xué)資料 。 可以從患者超聲以及CT掃描數(shù)據(jù)開始評估 ， 患者是否存在一些不宜開展相關(guān)手術(shù)的解剖特征 。

CCI創(chuàng)新周訊 | 對于擬開展結(jié)構(gòu)性心臟病項目醫(yī)院的一些建議
本文插圖
TAVR患者的術(shù)前CT成像整套檢查需要包括瓣膜選擇型號所需的諸多測量值 ， 以及評估整個植入過程中是否存在任何問題 。 對于結(jié)構(gòu)性心臟病相關(guān)手術(shù)（TAVR植入、瓣周漏和大的房間隔缺損）的術(shù)前評估 ， 我們已經(jīng)進(jìn)行了大量的工作來預(yù)先篩查相關(guān)的特征 ， 并在隨后的工作中尋找上述指標(biāo)哪些是判斷或者預(yù)測手術(shù)成功與否的關(guān)鍵 。 ”科羅拉多大學(xué)高級心臟成像主任Robert Quaife博士解釋說 。

Quaife說 ， 器械進(jìn)入路線評估對于手術(shù)的成功與否也至關(guān)重要 ， 包括進(jìn)入血管是否直徑足夠大以容納較大口徑的器械導(dǎo)管 ， 以及在二尖瓣鉗夾手術(shù)（MitraClip）和左心耳封堵手術(shù)（LAA）中何處是經(jīng)間隔穿刺后最佳的器械結(jié)構(gòu)附著區(qū)域 ， 以便植入器械的準(zhǔn)確體內(nèi)定位 。 測量對于所有進(jìn)入血管 ， 器械貼合區(qū)域以及術(shù)前正確確定器械尺寸至關(guān)重要 。 他說 ， 整個手術(shù)過程從開始到結(jié)束都是基于圖像引導(dǎo)的 ， 這依賴于血管造影、經(jīng)食道超聲（TEE）等技術(shù)的融合成像（或者是基于超聲或3維CT重建） 。
TAVR和結(jié)構(gòu)心臟病項目需要與心臟外科緊密合作
根據(jù)FDA的授權(quán)要求 ， 所有擬接收TAVR治療的患者均應(yīng)由心臟外科醫(yī)生和介入心臟病專家共同審查其病例 ， 以便共同確定適合患者的最佳治療選擇 。 但除此之外 ， 結(jié)構(gòu)心臟病團(tuán)隊還需要來自不同亞專科醫(yī)師的專業(yè)知識 ， 而心臟外科醫(yī)生正可以提供從不同的視角審查相關(guān)病例 。
“您需要與心臟外科醫(yī)師合作 ， ” Carroll解釋說 。 “您可以將結(jié)構(gòu)性心臟病中的許多事物視為存在一定的相互競爭性 ， 但實際上 ， 在結(jié)構(gòu)性心臟病項目中它們更具協(xié)作性 ， 并且該項目的實施可以幫助擴(kuò)大雙方醫(yī)師接診和治療患者的類型 。 有時患者將接收雜交手術(shù) ， 這對于醫(yī)患雙方都至關(guān)重要 。 ”
他補(bǔ)充說 ， “經(jīng)導(dǎo)管介入結(jié)構(gòu)性心臟病項目很可能成為未來的常態(tài) ， 因此心臟病外科醫(yī)生和外科部門最好盡早適應(yīng)這一發(fā)展趨勢并積極配合項目實施 。 如果您不參與瓣膜疾病領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)性心臟病治療項目 ， 那么您將在十年左右的時間被趕出這一領(lǐng)域 ， 因為經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)和置換瓣膜的臨床規(guī)模正逐年擴(kuò)大 。 ”
TAVR是這一趨勢發(fā)展的好例子 ， 在結(jié)構(gòu)性心臟的所有領(lǐng)域都有可能出現(xiàn)這種趨勢 。 在2019年 ， 經(jīng)TAVR實施的主動脈瓣置換超過了外科換瓣手術(shù) 。 隨著在美國市場上被FDA批準(zhǔn)的TAVR瓣膜的適應(yīng)癥擴(kuò)大到所有手術(shù)風(fēng)險組的患者 ， 經(jīng)導(dǎo)管干預(yù)瓣膜疾病的市場份額預(yù)計將以更快的速度增長 。
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伊利諾伊州溫菲爾德市西北醫(yī)學(xué)中心杜佩奇醫(yī)院的心臟小組評估了一例擬接收TAVR手術(shù)的患者病情 ， 以計劃手術(shù)過程 。 心臟外科醫(yī)生和介入心臟病專家討論了經(jīng)股動脈入路的問題 ， 并討論了如果股動脈路徑難以通過較大的TAVR導(dǎo)管 ， 則可能需要將經(jīng)心尖入路作為后備 。 戴夫·弗內(nèi)爾（Dave Fornell）攝影
開始新的結(jié)構(gòu)性心臟病項目的理由
結(jié)構(gòu)性心臟項目需要能夠維持足夠的手術(shù)量 ， 以便手術(shù)醫(yī)生能夠精通相關(guān)的手術(shù)操作同時實現(xiàn)高質(zhì)量的臨床預(yù)后 。 為此就需要制定相關(guān)的計劃 ， 以了解如何從您自己的醫(yī)院以外的地方為該項目轉(zhuǎn)診足夠的手術(shù)患者 。 醫(yī)院還應(yīng)研究其所在地區(qū)的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù) ， 以幫助掌握或預(yù)測老年患者數(shù)量變化的未來趨勢 ， 判斷是否有足夠數(shù)量的潛在患者支持該項目 。 在較大的城市群地區(qū) ， 醫(yī)院還應(yīng)評估該地區(qū)類似項目的競爭程度和飽和度 。
O’Neill表示：“我們查看了基于人群的健康統(tǒng)計數(shù)據(jù) ， 意識到在美國急性冠心病的流行確實在下降 ， 我們想了解我們的人群以及這些人將面臨的下一個重大心血管問題 ， 意識到隨著人口的老齡化盡管他們不患有冠心病 ， 但會出現(xiàn)其他心臟問題 。 因此 ， 我們發(fā)展了結(jié)構(gòu)性心臟項目以研究主動脈瓣膜疾病 ， 二尖瓣狹窄和左心耳封堵 。 ”
超越TAVR和市場飽和
在1980年代末和1990年代初 ， 由于全國各地的醫(yī)院都希望在介入心臟病相關(guān)的醫(yī)療市場上占有一席之地 ， 心導(dǎo)管的數(shù)量激增 。 但在他汀類藥物和藥物洗脫支架進(jìn)入市場后 ， 由于新療法的出現(xiàn) ， 全國范圍內(nèi)的手術(shù)量大減而大量的心導(dǎo)管室使得相關(guān)醫(yī)療市場飽和 。

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