大承氣湯加減治有機磷農(nóng)藥中毒醫(yī)案、配方
有機磷農(nóng)藥中毒
【大承氣湯加減治有機磷農(nóng)藥中毒醫(yī)案、配方】有機磷農(nóng)藥中毒為農(nóng)村常見急癥，病情往往兇險，處理不當(dāng)，治療不及時可致嚴(yán)重后果 。其治療關(guān)鍵在于及時、反復(fù)、徹底地清除進入消化道的毒物 。單憑洗胃完全清除胃腸道殘留的毒物非常困難，因為胃腸道多皺襞，殘留毒物在腸道內(nèi)重吸收，容易引起反跳而危及生命 。另外，阿托品化可令病人出現(xiàn)口干、煩躁、腹脹等癥狀 。因此，通過中藥瀉下的方法，以促使胃腸道內(nèi)的有機磷農(nóng)藥快速排出體外，并緩解阿托品化后出現(xiàn)的口干、煩躁、腹脹等癥狀 。
【臨床應(yīng)用】
宋氏等用加味大承氣湯鼻飼（或口服）并灌腸，搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒，效果良好 。對照組，在常規(guī)搶救措施（常規(guī)洗胃，早期、足量、反復(fù)地使用阿托品，適當(dāng)用復(fù)能劑等）的基礎(chǔ)上，加用4.16mmol/L（50%）硫酸鎂30~60ml鼻飼（或口服）導(dǎo)瀉治療組在洗胃、用阿托品和復(fù)能劑的同時，加用加味大承氣湯，藥用：大黃30g，芒硝20g，枳實10g，甘草20g，厚樸1g用法：先將枳實、甘草、厚樸煮沸15min，再下大黃煮沸5min，最后下芒硝溶化后濾汁，以渣再煎，兩次煎藥液共500ml，各半用于鼻飼（或口服）和灌腸，6h后如不解稀便，可重復(fù)使用，連用2天，以大便溏瀉，2~4次/d為度 。治療結(jié)果：治療組阿托品用量明顯少于對照組，且其通下作用好，癥狀消失快，并發(fā)癥少（<1例并發(fā)輕度上呼吸道感染），無反跳者，住院時間明顯縮短 。而對照組并發(fā)呼吸道感染4例，上消化道出血2例，腦水腫2例 。多種指標(biāo)對照，兩組差異顯著 。
按：口服有機磷農(nóng)藥中毒，來勢兇，病情急，變化快，毒陷中焦，邪在陽明，最先受損的是胃腸 。西醫(yī)搶救洗胃后用硫酸鎂導(dǎo)瀉總難徹底排除體內(nèi)毒物，究其原因：①多種緣故使洗胃難以徹底 。②已吸收的毒物再分泌入胃腸 。③中毒時胃腸功能有障礙，加之大量阿托品的使用又抑制了腸蠕動，用硫酸鎂很難達到導(dǎo)瀉的目的 。大承氣湯乃《傷寒論》中名方，由大黃、芒硝、枳實、厚樸4藥組成，方中大黃素有將軍之稱，長于通下；芒硝亦為瀉下藥，而行氣消脹的實、厚樸更助大黃、芒硝的通腑之力；所加甘草亦可解諸毒 。故使用本方，可使邪毒積滯盡除 。即或中毒二三天后，只要患者大便干燥，亦為使用本方之指征，這是因為已被吸收的毒物經(jīng)肝-腸循環(huán)排入腸道，此時，再用大承氣湯加甘草方可阻斷毒物的重吸收 。
蘇氏2對100例口服有機磷農(nóng)藥中毒患者采用大承氣湯導(dǎo)瀉，促進毒物的排瀉，取得較好的療效 。治療方法：兩組中毒患者均為口服有機磷農(nóng)藥，均按常規(guī)洗胃，清洗皮膚，留置胃管，給予抗膽堿藥物及膽堿酯酶復(fù)能劑、利尿、導(dǎo)瀉等對癥治療，對殘留腸道毒物導(dǎo)瀉措施，對照組采用20%甘露醇250ml胃管法 。治療組采用大承氣湯胃管注人100ml 。高位保留灌腸200ml 。大承氣湯的組成：大黃、芒硝、厚樸、枳實、赤芍、萊菔子、桃仁 。煎煮方法：先煎赤芍、厚樸、萊菔子、桃仁、枳實加水500ml，待水開后30min下大黃，煮約5min取出（300ml）納芒硝攪勻，溫度35℃左右即可用治療結(jié)果：治療組與對照組導(dǎo)瀉后排便時間比較，治療組導(dǎo)瀉后平均排便時間、平均住院天數(shù)均較對照組明顯縮短，統(tǒng)計學(xué)處理，P<0.05按：在搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒時應(yīng)用較大量抗膽堿能神經(jīng)藥物，抑制了胃腸蠕動，甚至腸麻痹，導(dǎo)致腸道殘存的有機磷毒素難以排出，給搶救成功帶來一定的困難 。而用20%甘露醇等藥物導(dǎo)瀉往往效果欠佳 。應(yīng)用大承氣湯進行胃管注入及高位保留灌腸，均能在24h排出腸道殘存物，減少了毒素的吸收，縮短了住院天數(shù)，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高了搶救成功率 。大承氣湯乃醫(yī)圣張仲景之成方，為峻下之劑，專為陽明腑實證痞、滿燥、實而設(shè) 。有機磷農(nóng)藥中毒患者達到阿托品化后，出現(xiàn)顏面潮紅、口干、皮膚干燥、瞳孔散大、心率加快、脘腹脹滿、舌質(zhì)紅、苔干燥、脈滑數(shù)有力，乃切中大承氣湯之病機 。方中大黃、芒硝具有瀉熱通便、攻積導(dǎo)滯、蕩滌胃腸之功效；枳實、厚樸行氣消積、破氣除脹，以通痞塞；赤芍清肝火、除血分郁熱；桃仁潤燥滑腸 。大承氣湯的組成是瀉熱通便、順胃氣之下行的良方 。所以，在搶救口服有機磷農(nóng)藥中毒患者時應(yīng)用屢見成效，值得推廣 。
譚氏3用大承氣湯加味結(jié)合西藥治療有機磷農(nóng)藥中毒48例，并與24例單純西藥治療對照 。治療方法：對照組患者入院后均用清水反復(fù)洗胃，直至洗出液清澈無農(nóng)藥氣味為止 。同時給予解毒藥，輕度者單獨予以阿托品或膽堿酯酶復(fù)能劑，中度和重度者兩藥并用，并根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)節(jié)阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的劑量治療組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上加用中藥大承氣湯加味（擬方），處方：大黃10~30g，川樸、枳實各10g，芒硝20~30g，生地15g，沙參、麥冬各10g 。用法：先將大黃用沸水浸泡待用，將余藥（除芒硝外）先武火后文火煎至150~200ml后，兌入大黃汁煎2~3min煎好的藥汁加入芒硝，晾涼備用 。患者洗胃結(jié)束后將制好的藥汁從胃管灌入，以后每日早晚各服1次，不能口服者用鼻飼，直至患者各項檢查恢復(fù)正常為止 。治療結(jié)果：治療組治愈16例（占33.33%），好轉(zhuǎn)27例（占56.25%），無效5例（占10.42%） 。對照組治愈6例（占25%），好轉(zhuǎn)11例（占45.83%），無效7例（占29.17%） 。
按：在農(nóng)村，經(jīng)口服致有機磷農(nóng)藥中毒是較為常見的急癥，其治療關(guān)鍵在于及時、反復(fù)、徹底地清除進入消化道的毒物 。單憑洗胃完全清除胃腸道殘留的毒物非常困難，因為胃腸道多皺壁，殘留毒物在腸道內(nèi)重吸收，容易引起反跳而危及生命 。另外，阿托品化可令病人出現(xiàn)口干、煩躁、腹脹等癥狀 。因此，通過中藥瀉下的方法，以促使胃腸道內(nèi)的有機磷農(nóng)藥快速排出體外，并緩解阿托品化后出現(xiàn)的口干、煩躁、腹脹等癥狀 。大承氣湯具有蕩滌胃腸積滯作用，方中大黃有瀉下攻積之效，《藥品化義》云：“大黃氣味重濁、直降下行、走而不守，有斬關(guān)奪門之…”，故取其“破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水道”之功，佐以芒硝、川樸益助其銳 。
枳實能破氣除脹、消積導(dǎo)滯，生地、麥冬、沙參益胃生津、清心除煩 。全方應(yīng)用能促進腸蠕動增加，將殘留的有機磷農(nóng)藥排出，又能抑制水分吸收，大大減少有機磷農(nóng)藥的重吸收，有效地降低有機磷農(nóng)藥在體內(nèi)的濃度 。臨床證明較之單純應(yīng)用西藥療效大大提高，縮短治療時間，減少西藥用量，無反跳現(xiàn)象出現(xiàn) 。但臨床應(yīng)用中應(yīng)注意：①本方瀉下力較強，腸液大量排出體外，體內(nèi)電解質(zhì)不平衡，須及時補充；②有機磷農(nóng)藥完全排出后及時給予健脾止瀉之劑，使腸胃盡快恢復(fù)正常功能達到早日康復(fù)的目的 。
劉氏等4對經(jīng)口服急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒34例患者在洗胃后采用中藥大承氣湯導(dǎo)瀉，效果良好 。治療方法：34例均在洗胃后采用大承氣湯導(dǎo)瀉 。方劑組成：大黃12g，川樸15g，枳實15g，芒硝9g 。方法：每劑經(jīng)水煎后取上清液200ml在徹底洗胃后經(jīng)胃管注入；2小時后不排便者，按上述劑量再注入1次 。治療結(jié)果：34例中，23例在注入1劑后排便，9例在第2次注入1劑后排便，2例嚴(yán)重休克者無排便，排便率94.1% 。
按：在急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒搶救中，使用大劑量阿托品等抗膽堿藥，其與膽堿能神經(jīng)傳遞介質(zhì)乙酰膽堿競爭膽堿能神經(jīng)末梢效應(yīng)膜上M受體，阻斷了乙酰膽堿的作用，導(dǎo)致了胃腸蠕動及腸腺體分泌功能的阻抑，所以硫酸鈉與硫酸鎂導(dǎo)瀉很難奏效，而且硫酸鎂導(dǎo)瀉有致高鎂血癥的危險，而高鎂血癥可加重對中樞神經(jīng)及呼吸的抑制，急性中毒時腎功能不佳及少尿加重了其危險性 。故有人主張搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒以不使用硫酸鎂導(dǎo)瀉為宜用大承氣湯導(dǎo)瀉不受阿托品等抗膽堿藥阻抑而產(chǎn)生良好導(dǎo)瀉效果，其機制在于大承氣湯對腸平滑肌細(xì)胞電活動的直接影響 。有研究發(fā)現(xiàn)：大承氣湯煎劑和大黃煎劑可以不經(jīng)過胃腸的消化、吸收、分解等中間環(huán)節(jié) 。而直接作用于腸平滑肌細(xì)胞，顯著增強腸管平滑肌細(xì)胞的電興奮性，增加慢波和峰電位的發(fā)放頻率，而平滑肌細(xì)胞峰電位的發(fā)放是其收縮的基礎(chǔ)，所以促進了腸道收縮運動 。這是大承氣湯煎劑和大黃煎劑瀉下作用的細(xì)胞水平機制 。
王氏觀察大承氣湯對口服急性有機磷農(nóng)藥中毒的導(dǎo)瀉作用 。
治療方法：所有病例入院后均充分洗胃，并保留胃管，常規(guī)糾酸，給予阿托品和東莨菪堿等抗膽堿藥以及氯磷定，盡可能在短時間內(nèi)達到阿托品化，且無阿托品過量的臨床表現(xiàn) 。治療組予大承氣湯，先將炒枳實10g、厚樸10g煎取藥液150m1，加入大黃15~20g，煎5min后沖入芒硝9~15g，冷卻后從胃管注入；對照組從胃管注入20%甘露醇500ml；兩組均再灌入生理鹽水500~000ml呼吸衰竭者予呼吸機支持呼吸 。治療結(jié)果：治療組20例，輕度中毒7例均有效，中度中毒5例亦有效，重度中毒8例中有效6例、無效2例；對照組30例，輕度中毒10例均有效，中度中毒9例中有效8例、無效1例，重度中毒11例中有效2例、無效9例 。結(jié)果顯示，兩組輕、中度中毒患者導(dǎo)瀉結(jié)果差異無顯著性（P>0.05），但重度中毒患者導(dǎo)瀉結(jié)果差異有顯著性（P<0.01） 。
按：在AOPP搶救中，由于使用阿托品等抗膽堿藥，特別是患者達到阿托品化后，胃腸道平滑肌因M受體被阻斷而呈收縮抑制，使殘存在胃腸道中的有機磷農(nóng)藥被人體吸收 。同時，由于有機磷農(nóng)藥在體內(nèi)代謝過程中有“腸肝循環(huán)”存在，使其被反復(fù)吸收而加重中毒，甚至出現(xiàn)反跳和中間綜合征等急危重癥 。成功導(dǎo)瀉可以最大限度排除腸道中的農(nóng)藥，并阻斷“腸肝循環(huán)”20%甘露醇為高滲液，其被注入腸道后吸收組織中水分，并阻止腸道內(nèi)水分被吸收，使腸道被動擴張，牽拉腸道感受器，增加腸道蠕動，加速腸內(nèi)容物傳導(dǎo)速度而導(dǎo)瀉 。此種導(dǎo)瀉作用受神經(jīng)支配，能被阿托品等藥物所阻滯 。故重度AOPP患者中，特別是達到阿托品化后，用20%甘露醇導(dǎo)瀉效果不佳 。大承氣湯有急下實熱燥結(jié)功效，主治表現(xiàn)為面紅、口干、腹部脹滿、大便不通等癥候的陽明腑實證 。阿托品化則表現(xiàn)為皮膚干燥無汗、面紅、口干、腹脹、大便不通等，辨證屬里熱燥實（陽明腑實），正符合大承氣湯使用指征 。藥理研究證實，大承氣湯的導(dǎo)瀉機制為作用于平滑肌，不被阿托品等藥物所阻斷 。
故大承氣湯對口服AOPP患者，特別是重度患者有良好的導(dǎo)瀉作用 。
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