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大承氣湯加減治膽道蛔蟲癥醫(yī)案、配方

膽道蛔蟲癥
【大承氣湯加減治膽道蛔蟲癥醫(yī)案、配方】蛔蟲經(jīng)十二指腸乳頭鉆入膽道 ， 引起膽道阻塞、感染 。寄生于小腸中下段的蛔蟲受到激惹 ， 上竄膽道 ， 引起奧狄括約肌強烈痙攣 ， 出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛 。隨之侵入的細(xì)菌造成膽道感染、膽源性肝膿腫 。
穿破膽道即造成膽汁性腹膜炎 ， 還可引起急性胰腺炎、膽道出血、敗血癥、中毒性休克等 。蟲體殘骸、蟲卵是原發(fā)性膽管結(jié)石的成因之一 。兒童、青年多見 ， 常有驅(qū)蟲或胃腸功能紊亂史①突然陣發(fā)性上腹劇痛、間歇期宛若常人 。②絞痛時伴頻繁惡心嘔吐 ， 可嘔蛔蟲 。③初期全身癥狀輕微 ， 后期有膽管炎及各種復(fù)雜并發(fā)癥表現(xiàn)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“蛔蟲得酸則靜 ， 得辛則伏 ， 得苦則下” 。多服烏梅丸加減 。
【驗案舉例】
1.陳某 ， 男 ， 11歲 。因右上腹陣發(fā)性絞痛伴嘔吐3天就診 。4天前腹瀉2次 ， 次日右上腹陣發(fā)性絞痛時嘔惡 。前醫(yī)以“胃腸炎”
論治 ， 服西藥無效 。腹痛呈陣發(fā)性加劇 ， 嘔吐蛔蟲2條 ， 診斷為“膽道蛔蟲癥” ， 服中藥“烏梅湯”2劑 ， 其痛依然 ， 故來我處就診 。
患兒表情痛苦 ， 輾轉(zhuǎn)呼號 ， 捧腹蜷曲 ， 時時嘔惡 ， 不食 ， 口干喜飲 ， 右上腹拒按 ， 腹部可扣及包塊 。舌紅苔黃少津 ， 脈弦緊證屬蛔蟲內(nèi)擾 ， 腑氣不暢 ， 治宜行氣通腑 ， 擬大承氣湯：生大黃（后下）12g、芒硝（沖服）8g、厚樸10g、枳實10g 。囑服1劑 。當(dāng)晚排大便1次 ， 為稀糊狀 ， 中夾堅硬糞塊 ， 其中有蛔蟲數(shù)條 ， 腹痛頓減 。次日原方再進(jìn)1劑 ， 瀉下多為水泡樣便 ， 至傍晚腹痛消失 。爾后服驅(qū)靈排出蛔蟲數(shù)條101
按：膽道蛔蟲癥屬中醫(yī)學(xué)“蟲證”范疇 ， 此例蟲證 ， 乃蛔蟲內(nèi)擾、腑氣不通所致 ， 故用大承氣湯行氣通腑為主而獲效 。
2.胡某 ， 女 ， 30歲 。1996年4月29日突然右上腹絞痛 ， 捧腹屈膝 ， 全身出汗 ， 并嘔出蛔蟲2條 ， 有時疼痛放射肩背部 ， B超檢查描述：膽囊輪廓模糊、壁增厚、毛糙 ， 膽總管擴張約0.9cm ， 在擴張的膽總管內(nèi)見平行管狀強回聲 。提示：膽囊炎 ， 膽道蛔蟲 。經(jīng)使用頭孢唑林鈉抗感染 ， 阿托品、杜冷丁、氯丙嗪等藥物鎮(zhèn)痛解痙 ， 其疼痛不減 ， 4月29日B超復(fù)查如前 ， 外科建議立即手術(shù) ， 患者及家屬不同意手術(shù)于當(dāng)日下午求診 。見患者鞏膜發(fā)黃 ， 發(fā)熱惡寒 ， 右上腹壓痛 ， 腹肌輕度緊張 ， 口干苦 ， 舌尖邊紅 ， 脈象弦數(shù) 。以安蛔利膽、瀉下驅(qū)蟲為法 ， 烏梅大承氣湯主之：烏梅、金錢草、茵陳各30g ， 黃連9g ， 黃柏、虎杖各20g ， 干姜、附子、桂枝、芒硝各12g ， 蜀椒、細(xì)辛各5g ， 郁金、枳實、當(dāng)歸、大黃、厚樸各15g 。服藥1劑后胸腹豁然開朗 ， 疼痛減輕 ， 2劑后疼痛停止 ， 略有隱痛不適感 。仍守前法前方 ， 再投2劑后黃疸消退 ， 口干口苦大減 ， 舌尖邊仍紅 ， 苔黃 ， 脈弦數(shù) 。守前方將大黃減至10g ， 芒硝減至8g ， 服藥2劑 。5月13日B超復(fù)查描述：膽囊增大 ， 膽汁透聲差 ， 提示：慢性膽囊炎 。至此疼痛停止 ， 黃疸消退 ， 膽道蛔蟲已排出 ， 已臨床治愈 。
3.曾某 ， 女 ， 57歲 。1994年1月在我院做膽囊切除術(shù) ， 取出2cm×2.5cm膽囊結(jié)石1粒 。1996年6月3日手術(shù)區(qū)域劇烈疼痛 ， 經(jīng)街道醫(yī)院治療無效 ， 6月13日我院B超檢查描述：膽囊已切除 ， 現(xiàn)探及膽囊切除部位 ， 見3.4cm×1.7cm“偽膽囊” ， 其內(nèi)見曲強回聲帶 ， 并見蠕動 ， 揭示“偽膽囊”內(nèi)蛔蟲活體 。自訴每天絞痛數(shù)次 ， 屈膝 ， 僅能右側(cè)臥 ， 絞痛停止后一直隱痛 ， 局部壓痛明顯 ， 痛時放射右肩胛 ， 舌尖邊紅 ， 苔黃厚 ， 口干苦 ， 脈弦數(shù) 。治療以安蛔利膽、瀉下驅(qū)蟲為法 ， 服烏梅大承氣湯1劑后疼痛停止 ， 服藥3劑后于6月24日復(fù)查 ， B超描述：膽總管擴張 ， 內(nèi)徑0.8cm ， 但未見其他異常回聲
按：烏梅大承氣湯即烏梅丸加大承氣湯組方 ， 治療膽道蛔蟲癥療效顯著 ， 筆者認(rèn)為臨床運用要抓住3個要點：①上下兼治 ， 寒熱并用：烏梅丸治上 ， 安蛔止痛；大承氣湯治下瀉下通滯 。姜附辛熱以溫中 ， 連柏苦寒以安 。②安蛔驅(qū)蟲 ， 寬腸理氣：脾胃調(diào)和 ， 蟈蟲安靜 ， 膽管擴張 ， 蟲易排出 。③堅持通瀉 ， 逼蟲下行：蛔蟲上竄 ， 阻滯作痛 ， 單一安蛔 ， 蛔蟲不除則疼痛不止 ， 應(yīng)剿撫舉；硝黃峻猛 ， 驅(qū)蟲有功 ， 畏而不用 ， 姑息養(yǎng)奸 ， 堅持通瀉 ， 不能遲疑 。

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