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大承氣湯加減治嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征醫(yī)案、配方

嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征
嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征（RDS）是由創(chuàng)傷誘發(fā)的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭為主要特征的綜合征，起病急，進(jìn)展快，病死率高達(dá)40%~80% 。臨床以呼吸窘迫、發(fā)紺、便秘、鼓腸為主要表現(xiàn) 。應(yīng)早期診斷和治療，措施包括：實(shí)行機(jī)械通氣并使用呼氣末正壓，以糾正低氧血癥；控制液體入量，保持液體負(fù)平衡，以解除肺水腫；使用α受體阻斷劑、低分子右旋糖酐、腎上腺皮質(zhì)激素藥物改善微循環(huán)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，如消化道出血、急性肝腎功能衰竭、DIC、感染、心力衰竭、心律失常 。
【臨床應(yīng)用】
【大承氣湯加減治嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征醫(yī)案、配方】薛氏等將嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征病人隨機(jī)分為大承氣湯組和對(duì)照組 。治療方法：大承氣湯組治療原發(fā)病的同時(shí)抗休克、機(jī)械通氣、抗感染治療，全部病人沒有使用抗凝血?jiǎng)⒛I上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、洋地黃類制劑及α受體阻滯劑等 。在動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測(cè)下，采用中醫(yī)《傷寒論》中峻下熱結(jié)的名方大承氣湯，藥用：大黃15g、厚樸20g、枳實(shí)20g、芒硝9g 。先將厚樸、枳實(shí)煮沸15min，再下大黃煮沸5min，最后下芒硝，待完全溶解后，濾液去渣，1劑藥液為150200ml左右 。口服或鼻飼每次50ml左右，2h內(nèi)服完 。對(duì)照組：綜合治療措施，包括原發(fā)病的治療、機(jī)械通氣給氧，在血?dú)獗O(jiān)測(cè)情況下，全組均用地塞米松40mg靜脈注射，3~4天停藥 。酚芐胺20~40mg靜脈內(nèi)滴入，2小時(shí)后可重復(fù)1次 。并用芐胺唑啉2~4mg靜脈內(nèi)滴注 。
當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于10萬(wàn)并呈進(jìn)行性下降，試管法凝血時(shí)間少于7分鐘，不論魚精蛋白副凝試驗(yàn)結(jié)果如何，此時(shí)及時(shí)應(yīng)用肝素，首次50mg，以后每1~2h給10mg，并連續(xù)觀察凝血時(shí)間（使之延長(zhǎng)到20min左右）、血小板計(jì)數(shù)及其他項(xiàng)目 。日累積液體攝入量均限制在1400~1600ml以下，常用速尿20~40mg或利尿酸鈉25~50mg靜脈內(nèi)注射，每日可給4~6次，并應(yīng)用10%~25%人血白蛋白10~20mg靜脈滴入，每日2~3次 。5天后病情穩(wěn)定后停藥 。結(jié)果：大承氣湯組病人30例，死亡4例（占13.3%），依據(jù)本組確定本病的血?dú)獗O(jiān)護(hù)資料，死于呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒1例，死于呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒2例，死于呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒1例 。大承氣湯組有效率為86.7% 。對(duì)照組病人30例，死亡14例（占46.7%），同樣依據(jù)血?dú)獗O(jiān)護(hù)資料進(jìn)行分析，死于呼吸性堿中毒3例，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒4例死亡，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒4例死亡，呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒4例死亡 。
對(duì)照組有效率為53.3% 。
按：根據(jù)RDS的臨床癥狀特點(diǎn)，認(rèn)為與陽(yáng)明腑實(shí)證相似蓋肺主氣司呼吸，主宜發(fā)和肅降，若肺氣被邪毒所遏失其宣肅，則逆而為喘促、息數(shù)，呼吸窘迫 。大腸主傳導(dǎo)，邪熱傳人陽(yáng)明，與腸道糟粕搏結(jié)，肺氣不通，濁氣又不能從下而出，則腹?jié)M痞脹益甚，胃腸氣機(jī)室塞、濁氣上迫于肺，愈使肺氣塞窒郁閉，喘促更甚，如此惡性循環(huán)，擾亂了“肺與大腸相表里”的生理狀態(tài)，引起上喘下滿的病理變化 。
肺與大腸的病及其出現(xiàn)的“喘”、“滿”證情，兩者彼此相互影響，互為因果，愈喘愈滿，愈滿愈喘，病情惡，日漸危篤，最后因喘滿造成正氣脫竭而死 。鑒于上述病機(jī)，當(dāng)用大承氣湯瀉下熱結(jié)，蕩滌積滯，通暢腑氣 。RDS的基本病理改變?cè)谟诜蝺?nèi)血循環(huán)（特別是微循環(huán)）障礙，肺內(nèi)開放的血管減少，并有微血栓形成，血管通透性增強(qiáng)，肺表面活性物質(zhì)代謝紊亂，間質(zhì)水腫，肺泡擴(kuò)張，肺氣腫或肺萎縮，引起呼吸功能障礙，甚至呼吸衰竭 。由于RDS的這種病理改變，致使肺氣郁閉，宣降失常，擾亂了“肺與大腸相表里”的生理狀態(tài)；引起胃腸氣機(jī)窒塞；胃腸氣機(jī)不暢，必然加重肺氣郁閉 。大承氣湯本為瀉下通腑方劑，具有增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，增加胃腸道容積，改善胃腸道血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性作用，同時(shí)還能加快微循環(huán)血流速度 。這些作用對(duì)改善RDS肺組織病變，提高肺的通換氣功能，升高PaO2是有積極意義的 。RDS的肺部病變形成時(shí)，尿量不多，大便干少，應(yīng)用大承氣湯后，尿量增多，排出多量稀軟便，內(nèi)含水分亦較多 。可使肺體積減少、肺系數(shù)降低，組織學(xué)檢查肺水腫、肺出血等病變減輕 。表明大承氣湯有提高PaO2和改善肺組織病變的治療作用 。
通過大承氣湯治療嚴(yán)重創(chuàng)傷RDS的臨床研究，大承氣湯的瀉下通腑作用促進(jìn)了“肺與大腸相表里”的功能狀態(tài)恢復(fù)，嚴(yán)重的腸道功能紊亂可能導(dǎo)致肺臟損害，同理改善腸道功能，可能促使肺臟損害的修復(fù) 。

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