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大承氣湯加減治急性腎功能衰竭醫(yī)案、配方

急性腎功能衰竭
急性腎功能衰竭是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征 。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒根據(jù)發(fā)病原因的不同和各自的病理生理特點(diǎn)，病因可分腎前性如失血休克、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)平衡紊亂，急性循環(huán)衰竭等，腎性如急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、大面積擠壓傷等；腎后性如完全性尿路梗阻等 。
中醫(yī)學(xué)對急性腎功能衰竭的辨證以熱證、實(shí)證為多，后期可傷及正氣，一般分為熱邪熾盛、火毒瘀滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、邪陷心肝、內(nèi)閉外脫、氣陰虧損等證型 。治療以祛邪為主，適當(dāng)佐以扶正，常用清熱解毒、清營涼血、活血化瘀、開閉固脫、救陰斂陽、回陽救逆、益氣養(yǎng)陰等法治療 。出血熱急性腎衰屬熱毒、血瘀水腫、關(guān)格等范疇，發(fā)展到尿閉為疫毒深伏、氣滯血瘀、傷及腎陰、化源枯涸、尿無來源而致 。治療應(yīng)遵循“下不厭早”、“急下存陰”的理論，及早應(yīng)用瀉熱排毒之法治之 。
【臨床應(yīng)用】
薛氏等用大承氣湯加紫草治療出血熱急性腎衰11例，取得了滿意的療效 。治療方法：西醫(yī)利尿、導(dǎo)瀉無效即改用大承氣湯加紫草治療：大黃20g（后入）、芒硝15g（沖）、厚樸9g、枳實(shí)9g、紫草30g 。每日1劑，藥量隨證加減，水煎服 。治療結(jié)果：用藥最短2d，最長5d，一般4d進(jìn)入多尿期 。顯效11例，有效5例，無效1例，總有效率94.12%
【大承氣湯加減治急性腎功能衰竭醫(yī)案、配方】按：出血熱急性腎衰出現(xiàn)尿閉是病情最危重階段由于腎小管的廣泛壞死，此時(shí)即使超大劑量或頻繁聯(lián)合應(yīng)用利尿劑也難出現(xiàn)利尿效應(yīng)，因?yàn)樗幬锸チ税l(fā)揮作用的基礎(chǔ)，此期應(yīng)用導(dǎo)泄治療不失為有效方法 。大承氣湯適應(yīng)于痞、滿、燥、實(shí)四癥，大劑量大黃通便而利小便，紫草涼血止血、解毒、利尿滑腸，五藥合用，瀉熱排毒 。六腑“以通為用”、“瀉而不藏”、“動(dòng)而不靜”，此方以大黃為帥，蕩滌胃腸污穢，無有不通 。佐以紫草止血解毒，減輕了腎臟的損害，改善微循環(huán)，增加腎血流量，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，減輕氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒，故取得較好效果 。
【病案舉例】
1.患者，男，30歲 。因發(fā)熱、頭痛、腰痛、頭暈、眼眶撐脹感、納差、惡心、嘔吐5d，視物不清、尿少d，于1986年2月25日人院 。查體：體溫35.9C，精神不振，面部、頸部、胸部潮紅，眼瞼浮腫，雙腋下見鞭痕樣出血點(diǎn)，雙腎區(qū)明顯壓痛、叩擊痛 。化驗(yàn)：白細(xì)胞18.8×10/L，中性78%，異常淋巴細(xì)胞6%心電圖ST-T段改變 。院后查尿蛋白++，白細(xì)胞++，顆粒管形0~1/低倍鏡 。診為出血熱急性腎衰 。給予擴(kuò)容、利尿、血管活性藥、抗生素、對癥處理 。入院28h，給利尿藥后無尿，改速尿靜推，用至每次300mg仍無尿，又改速尿200mg、丁尿胺2mg（首劑4mg）6h交替靜脈推注，應(yīng)用24h后仍無效 。加用20%甘露醇400ml、50%硫酸鎂40m，分兩次在12h內(nèi)喝完 。48h共用4次，病情反而加重，至此已達(dá)114h無尿，神志不清，呃逆，全身浮腫，血壓12/9kpa，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+++，白細(xì)胞++，紅細(xì)胞++，顆粒管形1~4個(gè)/低倍鏡，尿中出現(xiàn)膜狀物 。血鉀6.1mmol/L，血鈉107mmol/L，血尿素氮76.4mmol/L，一氧化碳結(jié)合力11.48 mmol 。停用甘露醇、硫酸鎂，改用大承氣湯加紫草方 。服藥后2h出現(xiàn)便意，3h大便1次，小便約100ml，當(dāng)日再給第2劑 。24h內(nèi)共大便5次，尿量800l，神志轉(zhuǎn)清，呃逆消失，全身浮腫減輕，第二、三日各給1劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，尿量達(dá)3000m1以上，進(jìn)入多尿期停用中藥 。多尿7天進(jìn)入恢復(fù)期，住院54天癥狀消失出院 。
2.孔某，男，57歲，1992年4月21日入院 。患者原有多囊腎病史50余年，4天前出現(xiàn)腰痛、尿血，尿量驟減，每日約350ml，腹脹便結(jié)不通，惡心嘔吐，發(fā)熱頭痛 。舌紅、苔黃燥，脈滑數(shù) 。血常規(guī)：Hb90g/L,WBC1.1×10/L,N0.75，L0.25.尿常規(guī)：proS（++），wc（+），un17mmol/L,C294mol/L診為急性腎功能不全 。證屬濕熱毒邪，瘀熱相結(jié)，蘊(yùn)結(jié)腎與膀胱，氣化失司所致 。治以逐瘀通下，化氣行水 。用大承氣湯化裁：大黃、實(shí)各12g，姜半夏、玄明粉（沖）各10g，豬苓、澤瀉各15g，厚樸、甘草各6g 。配合西藥抗感染、利尿、糾正水電解質(zhì)失調(diào)等治療 。2天后尿量增加，大便得行 。綜合治療半月，腎功能恢復(fù)正常而出院2 。
按：急性腎功能不全，屬中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”之范疇，多因濕濁毒邪壅塞三焦，氣化功能失司所致，治以通腑降濁法 。用大黃攻下降蟲，枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯化濁，半夏降逆止嘔，豬苓、澤瀉化氣疏濁、滲利小便 。全方可使腑氣通，濕濁降，小便行而獲效 。大黃可降低血中含氮化合物毒性作用，促進(jìn)腸道尿素氮排泄 。

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