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附子理中湯合小承氣湯加減治療泄瀉醫案案例

張某 ， 男 ， 60歲 。2013年3月13日初診：患者系黑龍江省一個表弟 ， 電話求治 。

泄瀉已經半年 ， 日四五次 ， 甚則如稀水 ， 畏冷 ， 汗多 ， 疲乏 ， 口酸 。囑用附子理中湯加味7劑未效 ， 知其有異 ， 電話里反復詢問 ， 知其尚感明顯腹痛 。揣摩腹痛或有積滯作祟 ， 似屬虛寒夾滯 ， 改予附子理中湯合小承氣湯攻補兼施 ， 擬方如下：
附子60 g(先煎1 h) ， 炮姜20 g ， 紅參10 g ， 五靈脂10 g ， 細辛5 g ， 肉桂10 g ， 茯苓30 g ， 枳實10 g ， 川樸10 g ， 炙甘草15 g ， 大黃10 g(單包 ， 后下) ， 生姜10 g ， 大棗10枚 。3劑 。按法煎之 ， 腹痛已止 ， 且大便已成形 。唯感腹脹 ， 食后明顯 。前方調整 ， 去掉大黃 ， 另加干姜15 g ， 生麥芽30 g再服 。
按：嶺南傷寒“四大金剛”之一的黎庇留有一案對我啟發很大：他的弟子潘少干向黎氏學醫 ， “無日不相過從 ， 頗似日讀一字” 。某年 ， 潘之次子發熱數日不愈 ， 不大便 。最奇者 ， 面起堆凸若麻風然 ， 向黎氏求治 。其人素虛 ， 今復感外邪未凈 。黎氏為擬桃仁承氣湯治之 ， 蓋太陽未愈而歸血分 ， 不得不借此為出路也 。服藥次日 ， 血熱即收 ， 唯覺周身軟弱如無骨者 ， 乃改用真武湯 。熱盡退 ， 數日胃氣進遂愈 。由此黎庇留感慨：“余初以為治虛證 ， 彼已有端倪 ， 不知所不能辨識者 ， 乃在實證 。”火神派擅治陽虛(陰虛亦然)之證 ， 對實證則涉獵不足 ， 黎氏說“不知所不能辨識者 ， 乃在實證” ， 正指這一點 ， 此話對我頗有啟迪———要加強對攻法的研究 。
鄭欽安談到陰陽兩綱時提到實證 ， 如飲食、氣滯、血瘀、痰濕等“各部腫與痛而不喜手按者 ， 或發熱 ， 或不發熱 ， 惡寒喜熱 ， 舌黃 ， 便赤 ， 脈息有神 ， 乃為氣血壅滯 ， 皆有余之候 ， 宜活血、行氣、清涼之品” ， 當按實證處理 ， 不可一例扶陽 ， 否則會犯“實者實之”之戒 。提示我輩要有意識地加強對實證的研究 。
前賢曾謂 ， “善用將軍藥(大黃) ， 為醫家第一能事”(《經歷雜論》) 。令我十分在意大黃的應用 ， 既會用附子 ， 又會用大黃 ， 方是醫林高手 ， 鄭欽安說過 ， “附子、大黃為陰陽二證兩大柱腳” 。
2013年1月曾治重慶弟子黃某 ， 電話求教：久瀉困擾15年 ， 腹痛腹瀉 ， 黏液樣便 ， 反復不愈 。自己多方調理 ， 服理中湯亦能好 ， 但不久又犯 ， 停藥則大便偏于干結 ， 最難受的是腹痛不止 ， 自謂苔白厚膩 ， 希望老師能想辦法解決云云 。揣摩腹瀉而見腹痛久纏 ， 當有積滯 ， 此積不去 ， 腹痛不止 ， 瀉亦難痊 。因以溫脾湯溫通為治：
附子45 g(先煎1 h) ， 干姜15 g ， 炮姜30 g ， 紅參10 g ， 五靈脂10 g ， 白術90 g ， 茯苓30 g ， 大黃10 g(單包 ， 后下) ， 肉蓯蓉30 g ， 生麥芽30 g ， 炙甘草15 g ， 生姜10 g ， 大棗10枚 。5劑 。
【附子理中湯合小承氣湯加減治療泄瀉醫案案例】效果很好 ， 腹痛停止 ， 腹瀉改善 ， 藥已中的 ， 再予調理鞏固 。
以上張、黃二例從久瀉中看出積滯 ， 率以大黃攻之而收佳效 ， 即是黎案啟發的結果 。

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