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論著 | 腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素研究( 五 )


根據(jù)以往對(duì)于動(dòng)脈瘤解剖條件的研究提示 ， 對(duì)于短瘤頸、扭曲瘤頸等動(dòng)脈瘤解剖條件不良的病人更易出現(xiàn)內(nèi)漏、支架變形、斷裂、移位等并發(fā)癥 ， 這也是EVAR應(yīng)用的難點(diǎn)和局限之處 。 葛紅衛(wèi)等［17］對(duì)該中心68例成功進(jìn)行EVAR治療的病人內(nèi)漏情況進(jìn)行分析 ， 發(fā)現(xiàn)瘤頸成角≥60°者Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率較瘤頸成角＜60°者更高（χ2=9.978 ， P＜0.01） 。 有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)近端瘤頸長(zhǎng)度＜10 mm、直徑＞32 mm、成角＞60°與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［18］ ， 但本研究中沒有發(fā)現(xiàn)與并發(fā)癥發(fā)生與否顯著相關(guān)的動(dòng)脈瘤解剖條件因素 。 并且在將有內(nèi)漏并發(fā)癥的病人單獨(dú)歸為一組與無內(nèi)漏并發(fā)癥組的比較中 ， 仍未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素 。 可能是因?yàn)楣P者治療中心在近些年的擇期手術(shù)術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備較為充分 ， 手術(shù)方式選擇較為合理 。
手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、支架數(shù)量、是否使用特殊技術(shù)（包括煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、三明治技術(shù)等）、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中尿量等在有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。 其中煙囪技術(shù)等特殊技術(shù)是近些年發(fā)展的新技術(shù)［18-20］ ， 在整體數(shù)量中占比較低 ， 無法分析到統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異可能因?yàn)閿?shù)量較少 ， 也可能是使用此類特殊技術(shù)時(shí)指征嚴(yán)格對(duì)并發(fā)癥的多少并未產(chǎn)生影響 。 然而 ， 當(dāng)筆者僅關(guān)注是否發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥時(shí) ， 可發(fā)現(xiàn)術(shù)中補(bǔ)液量在圍手術(shù)期有并發(fā)癥的組別遠(yuǎn)多于圍手術(shù)期無并發(fā)癥組［（1429.85±606.99）vs.（1168.72±638.76） ， P=0.004］ ， 這意味著在可能的情況下適當(dāng)限制補(bǔ)液量有利于預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥 ， 但具體的影響機(jī)制尚需進(jìn)一步研究闡明 。
經(jīng)過二元Logistic回歸分析 ， 最終結(jié)果提示 ， 腹主動(dòng)脈瘤病人既往是否合并肝臟病、術(shù)前血紅蛋白值與術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥有相關(guān)性 。 這一方面說明合并癥多的病人由于一般狀況相對(duì)差 ， 其并發(fā)癥發(fā)生率也可能更高 ， Setacci等［21］對(duì)976例行EVAR治療的腹主動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)（OR=9.862 ， 95%CI 3.863~25.178） ， 既往肝臟病史與并發(fā)癥間的關(guān)系尚未在其他研究中有所提及 ， 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前有肝炎或肝硬化病史的病人在圍手術(shù)期更容易出現(xiàn)一些炎癥相關(guān)的并發(fā)癥 ， 提示可能是由于術(shù)前肝病的影響 ， 具體的生物學(xué)機(jī)制比如Mussbacher 等發(fā)表文章提示肝炎病毒會(huì)調(diào)控核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB信號(hào)通路來逃逸宿主天然免疫 ， 對(duì)人體造成炎癥損傷 ， 也有可能在此基礎(chǔ)上增加病人的圍手術(shù)期炎癥相關(guān)并發(fā)癥 ， 例如本研究中肺部感染、植入后炎性綜合征、胃腸道并發(fā)癥等炎癥性并發(fā)癥較對(duì)照組增高 ， 也有相關(guān)研究對(duì)其進(jìn)行分析［22］ ， 但具體的機(jī)制尚需深入研究 ， 可為今后的研究提供一個(gè)新的思路 。 另一方面本研究印證了血紅蛋白水平與術(shù)后并發(fā)癥間的關(guān)系 ， 由于腹主動(dòng)脈瘤是由炎性細(xì)胞及炎性因子介導(dǎo)的慢性血管重塑的病理過程 ， 炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)既是局部反應(yīng) ， 也影響全身免疫狀態(tài)［23-24］ ， 更低的血紅蛋白水平可能本身預(yù)示著更嚴(yán)重的炎性反應(yīng) ， 因此預(yù)后更差 。 張曉宇等［25］對(duì)255例腹主動(dòng)脈瘤病人（其中62例行EVAR治療）的術(shù)前血紅蛋白水平進(jìn)行研究 ， 發(fā)現(xiàn)血紅蛋白水平與病人遠(yuǎn)期病死率相關(guān) ， 對(duì)于EVAR治療的病人 ， 其相對(duì)危險(xiǎn)度為0.923（P=0.001 ， 95%CI 0.8798~0.970） 。
由于觀察到圍手術(shù)期并發(fā)癥中感染性并發(fā)癥發(fā)生率最高 ， 可達(dá)7.0%（20/286） ， 筆者又根據(jù)有無感染性并發(fā)癥將病人分組 ， 進(jìn)行單因素分析和回歸分析 ， 發(fā)現(xiàn)術(shù)后7 d內(nèi)最高體溫和最高血糖值與是否發(fā)生感染性并發(fā)癥有相關(guān)性（OR=5.664 ， 95%CI 1.360~23.590；OR=1.338 ， 95%CI 1.041~1.721） ， 體溫升高是感染的癥狀表現(xiàn)之一 ， 血糖高可能與糖尿病病人血糖控制不佳有關(guān) ， 也是導(dǎo)致感染的因素之一 。 Kauvar等［12］對(duì)NSQIPD數(shù)據(jù)庫中3344例EVAR手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥的分析中 ， 發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥病人中合并糖尿病的病人比例更多（30% vs. 17% ， P＜0.01） 。
本研究從術(shù)前和術(shù)中的相關(guān)指標(biāo)中回顧總結(jié)統(tǒng)計(jì)分析出肝臟病史和術(shù)前血紅蛋白值等相關(guān)指標(biāo)可能成為EVAR術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)警指標(biāo) ， 這對(duì)臨床評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后有一定指導(dǎo)意義 。 進(jìn)一步完善預(yù)測(cè)模型 ， 以及分別對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè) ， 尚需進(jìn)一步大樣本量、更多數(shù)據(jù)的研究探尋 。
參考文獻(xiàn)
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［1］ Fisher O ， Gates Z ， Parkes E ， et al.Endovascular aneurysm repair may provide a survival advantage in patients deemed physiologically ineligible for open abdominal aortic aneurysm repair［J］.Ann Vasc Surg ， 2019 ， 61：334-340.

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