論著 | 腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素研究( 三 )
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術(shù)中情況包括入手術(shù)間血壓、行穿刺時(shí)血壓、支架數(shù)量、是否使用特殊技術(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3） 。
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在術(shù)前的理化指標(biāo)方面 ， 血紅蛋白數(shù)值在有并發(fā)癥組低于無(wú)并發(fā)癥組 ， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）（表4） 。
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2.3 回歸分析 選取單因素分析中存在顯著差異的各項(xiàng)指標(biāo) ， 進(jìn)行二元Logistic回歸分析 ， 結(jié)果提示既往合并肝臟病（L ， OR=11.665 ， P=0.027）和術(shù)前血紅蛋白值（Hb ， OR=0.984 ， P=0.049）是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 ， 見(jiàn)表5 。
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Logistic回歸方程為P/（1-P）=EXP（2.457×L-0.016×Hb） 。 Logistic回歸方程的受試者工作曲線（ROC）曲線下面積為0.614（95% CI 0.539~0.690 ， P=0.003） ， 見(jiàn)圖1 。
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3 討論本研究共納入2017-01-01—2019-08-31期間單中心286例腹主動(dòng)脈瘤病人 ， 主要考慮該時(shí)間段內(nèi)手術(shù)器材、理念、術(shù)前評(píng)估方法等較既往進(jìn)行了改進(jìn) ， 筆者單位的手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員在此期間一致 ， 治療方案的制定理念一致有利于研究 ， 但是今后進(jìn)一步的研究需要納入更多的樣本量 ， 對(duì)不同并發(fā)癥類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)研究 ， 以及多中心研究或前瞻性的研究 。
既往的許多研究表明女性是腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后死亡和發(fā)生并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素之一 。 Kauvar等［12］對(duì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)（NSQIPD）中3344例接受EVAR手術(shù)的病人資料進(jìn)行研究 ， 結(jié)果提示發(fā)生重大并發(fā)癥的病人中女性比例更高（33% vs. 18% ， P＜0.01） 。 Wisniowski等［13］回顧性分析了197例病人的臨床資料 ， 發(fā)現(xiàn)女性和低的治療成功率相關(guān)（P=0.0406） 。 主要原因是由于血管的固有解剖學(xué)差異 ， 困難的主髂動(dòng)脈解剖 ， 如大的瘤頸成角和小且成角的入路血管 ， 更常見(jiàn)于女性 。 雖然本研究中性別對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著影響 ， 但是仍不能排除女性是EVAR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素 ， 繼續(xù)擴(kuò)大樣本量和納入多中心進(jìn)行研究或能得到更明確的結(jié)論 。
年齡因素會(huì)影響手術(shù)預(yù)后已被許多研究驗(yàn)證［14-16］ 。 Giles等［15］報(bào)道年齡＞80歲的高齡腹主動(dòng)脈瘤病人EVAR術(shù)后的二次手術(shù)率為每年12/100例 ， 而在年齡＜80的病人中為每年（4.9~6.9）/100例 。 常光其等［16］回顧性分析了81例接受EVAR治療的腹主動(dòng)脈瘤病人的住院和隨訪資料 ， 將這些病人分為高齡組（年齡≥75歲）和相對(duì)低齡組（年齡＜75歲） ， 發(fā)現(xiàn)高齡組術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間較長(zhǎng) ， 內(nèi)漏發(fā)生率明顯增加 ， 肺部感染和穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率也有增高趨勢(shì) 。 在Wisniowski等［13］的研究中 ， 也發(fā)現(xiàn)年齡是3年生存率和5年生存率的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一 ， 年齡增長(zhǎng)1歲 ， 3年和5年生存率分別降低7.73%（P=0.0126）和7.87%（P=0.0103） 。 本研究中 ， 有并發(fā)癥組平均年齡比無(wú)并發(fā)癥組更高 ， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（70.78±8.50）vs.（68.64±7.78） ， P=0.035］ ， 這與既往研究結(jié)果相近 。
【論著 | 腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素研究】根據(jù)以往對(duì)于動(dòng)脈瘤解剖條件的研究提示 ， 對(duì)于短瘤頸、扭曲瘤頸等動(dòng)脈瘤解剖條件不良的病人更易出現(xiàn)內(nèi)漏、支架變形、斷裂、移位等并發(fā)癥 ， 這也是EVAR應(yīng)用的難點(diǎn)和局限之處 。 葛紅衛(wèi)等［17］對(duì)該中心68例成功進(jìn)行EVAR治療的病人內(nèi)漏情況進(jìn)行分析 ， 發(fā)現(xiàn)瘤頸成角≥60°者Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率較瘤頸成角＜60°者更高（χ2=9.978 ， P＜0.01） 。 有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)近端瘤頸長(zhǎng)度＜10 mm、直徑＞32 mm、成角＞60°與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［18］ ， 但本研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與并發(fā)癥發(fā)生與否顯著相關(guān)的動(dòng)脈瘤解剖條件因素 。 并且在將有內(nèi)漏并發(fā)癥的病人單獨(dú)歸為一組與無(wú)內(nèi)漏并發(fā)癥組的比較中 ， 仍未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素 。 可能是因?yàn)楣P者治療中心在近些年的擇期手術(shù)術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備較為充分 ， 手術(shù)方式選擇較為合理 。
手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、支架數(shù)量、是否使用特殊技術(shù)（包括煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)、三明治技術(shù)等）、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中尿量等在有并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。 其中煙囪技術(shù)等特殊技術(shù)是近些年發(fā)展的新技術(shù)［18-20］ ， 在整體數(shù)量中占比較低 ， 無(wú)法分析到統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異可能因?yàn)閿?shù)量較少 ， 也可能是使用此類(lèi)特殊技術(shù)時(shí)指征嚴(yán)格對(duì)并發(fā)癥的多少并未產(chǎn)生影響 。 然而 ， 當(dāng)筆者僅關(guān)注是否發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥時(shí) ， 可發(fā)現(xiàn)術(shù)中補(bǔ)液量在圍手術(shù)期有并發(fā)癥的組別遠(yuǎn)多于圍手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥組［（1429.85±606.99）vs.（1168.72±638.76） ， P=0.004］ ， 這意味著在可能的情況下適當(dāng)限制補(bǔ)液量有利于預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥 ， 但具體的影響機(jī)制尚需進(jìn)一步研究闡明 。
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