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致命威脅——破裂腹主動(dòng)脈瘤如何治療？


作者：李曉強(qiáng) 張業(yè)鵬
單位：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院
破裂腹主動(dòng)脈瘤（Ruptured abdominal aortic aneurysm ， RAAA）是一種危及生命的疾病 ， 通常在破裂后短時(shí)間內(nèi)即可造成致命性后果 。 據(jù)報(bào)道 ， RAAA 的總死亡率超過 80%[1] 。
動(dòng)脈瘤破裂前有哪些先兆？
動(dòng)脈瘤不穩(wěn)定或先兆破裂的影像學(xué)特征包括動(dòng)脈瘤增大 ， 血栓－管徑比率低 ， 腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)腹壁血栓出現(xiàn)外周性的新月形高密度影 ， 動(dòng)脈瘤上合并子瘤及瘤內(nèi)破裂等 。 患者會(huì)出現(xiàn)腹部及腰部鈍痛等不適 。 此時(shí) ， 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征 ， 選擇降壓效果較平穩(wěn)的藥物（如烏拉地爾等）嚴(yán)格控制血壓 ， 盡早安排手術(shù)治療 。
腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂 ， 原則上急診手術(shù)是挽救患者生命的唯一手段 ， 然而手術(shù)結(jié)果并不令人滿意 ， 其術(shù)后死亡率仍高達(dá) 30%~70%[2] 。 開放手術(shù)（Open surgery repair ， OSR）是治療 RAAA 的主要治療手段 ， 但隨著血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovascular aneurysm repair ， EVAR）的不斷發(fā)展 ， 急診 EVRA 在 RAAA 的治療中也起到重要作用 。
RAAA 手術(shù)方式該如何選擇？
RAAA 首選 OSR 或 EVRA 仍然存在爭(zhēng)議 。 顯然 ， 很難在相同的條件下對(duì)這兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較 。 國(guó)外的一項(xiàng)研究（IMPROVE TRIAL）對(duì)這兩種手術(shù)方式進(jìn)行了前瞻性比較[3] 。 研究中 ， RAAA 患者被隨機(jī)分為 OSR 組和 EVRA 組 ， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者短期生存率并無顯著差異 ， 結(jié)果證明這兩種治療方式是等效的；后者患者住院時(shí)間較短 ， 直接出院比例較高 。 值得注意的是 ， 被隨機(jī)分配到 EVRA 組的患者只有約 54.5% 實(shí)際接受了 EVRA 治療 ， 隨機(jī)分配到 OSR 組的患者中也有部分接受了 EVAR 手術(shù) 。 手術(shù)方式的調(diào)整與 RAAA 患者動(dòng)脈瘤的解剖形態(tài)及支架移植物儲(chǔ)備等多個(gè)因素有關(guān) 。
致命威脅——破裂腹主動(dòng)脈瘤如何治療？
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圖 1. 破裂腹主動(dòng)脈瘤的治療流程
RAAA 術(shù)后并發(fā)癥該如何處理？
RAAA 術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥 ， 包括術(shù)后出血、心力衰竭、呼吸衰竭、腸缺血和腎功能衰竭等 。 這些并發(fā)癥大多可以用腹腔間隔室綜合征（Abdominal compartment syndrome ， ACS）來解釋 。 ACS 是 RAAA 修復(fù)術(shù)后的致命并發(fā)癥 ， 其發(fā)生主要與術(shù)后腸壁水腫和 / 或腹膜后血腫使腹腔內(nèi)壓力（Intra-abdominal pressure ， IAP）升高有關(guān) 。 無論 OSR 或 EVRA ， 術(shù)后均可能出現(xiàn) ACS 。 如果處理不當(dāng) ， 其相關(guān)死亡率可高達(dá) 80%~100% 。 大量液體復(fù)蘇、反復(fù)輸血、嚴(yán)重酸中毒、低體溫和高體重指數(shù)等均是 ACS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4] 。
腹腔開放減壓術(shù)（Open surgical decompression ， OSD）是預(yù)防及處理該致命并發(fā)癥的有效治療手段[5] 。 它能有效降低 IAP ， 及時(shí)逆轉(zhuǎn)因腹內(nèi)高壓而造成的內(nèi)臟器官灌注不足等問題 ， 從而降低死亡率 。 RAAA 術(shù)后 ， 如腸管水腫嚴(yán)重和 / 或有較大的后腹膜血腫形成而導(dǎo)致 IAP 過高時(shí) ， 可預(yù)防性地行 OSD 以防止 ACS 的發(fā)生；未行預(yù)防性 OSD 的患者術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè) IAP ， 當(dāng) IAP>20 mmHg 且合并器官功能障礙 ， 如腎功能衰竭或循環(huán)不穩(wěn)定時(shí) ， 需立即行 OSD 治療 。
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圖 2. 術(shù)后評(píng)估是否行腹腔開放減壓術(shù)的流程

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圖 3. OSD 創(chuàng)面處理：創(chuàng)面輔助負(fù)壓閉合術(shù)

1. 連接負(fù)壓源的管道；2. 聚氨酯泡沫塑料；3. 縫合在腹部開放切口筋膜邊緣的外科補(bǔ)片；4. 防粘連的塑料半透膜；5. 腸管；6. 腹壁
當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ， IAP
小結(jié)
RAAA 是一種危及生命的疾病 ， 需要立即干預(yù)才能脫離危險(xiǎn)；然而 ， 治療效果仍然不令人滿意 。 當(dāng) RAAA 患者被送到醫(yī)院時(shí) ， 應(yīng)該盡快進(jìn)行緊急手術(shù) 。 雖然 EVAR 在滿足各種條件時(shí)可能是一個(gè)非常有效的選擇 ， 但 OSR 仍然是最適用于任何情況的治療方法 。 因此 ， 所有的血管外科醫(yī)生都需要精通這兩種方法 。 另外 ， 手術(shù)結(jié)束并不意味著治療的結(jié)束 ， 治療或預(yù)防 ACS 將有助于降低 RAAA 死亡率 。
專家簡(jiǎn)介
致命威脅——破裂腹主動(dòng)脈瘤如何治療？
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李曉強(qiáng)
血管外科行政主任 ， 血管外科學(xué)科帶頭人 ， 教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師、享受國(guó)務(wù)院津貼專家、榮獲「2019 國(guó)之名醫(yī)」殊榮 。 江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科分會(huì)主任委員 ， 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng) ， 國(guó)家心血管病專家委員會(huì)血管外科專委會(huì)副主任委員 ， 江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)主任委員 ， 國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)部副主席 ， 國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分部非血栓性靜脈疾病專家委員會(huì)主任委員 ， 國(guó)際靜脈聯(lián)盟中國(guó)靜脈學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng) ， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組委員 ， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)工程分會(huì)血管與組織工程專業(yè)委員會(huì)副主任委員 ， 中華老年醫(yī)學(xué)會(huì)血管專家委員會(huì)副主任委員 ， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織修復(fù)與再生分會(huì)常務(wù)委員 ， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織修復(fù)與再生分會(huì)血管再生學(xué)組副組長(zhǎng) ， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織工程分會(huì)干細(xì)胞專業(yè)委員會(huì)副主任委員、《中華醫(yī)學(xué)雜志英文版》編委、《中華血管外科雜志》編委、《中華細(xì)胞與干細(xì)胞雜志》編委、《中華普通外科雜志》通訊編委 。

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