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論著 | 腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險因素研究( 四 )


經(jīng)過二元Logistic回歸分析 ， 最終結(jié)果提示 ， 腹主動脈瘤病人既往是否合并肝臟病、術(shù)前血紅蛋白值與術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥有相關(guān)性 。 這一方面說明合并癥多的病人由于一般狀況相對差 ， 其并發(fā)癥發(fā)生率也可能更高 ， Setacci等［21］對976例行EVAR治療的腹主動脈瘤病人進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)（OR=9.862 ， 95%CI 3.863~25.178） ， 既往肝臟病史與并發(fā)癥間的關(guān)系尚未在其他研究中有所提及 ， 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前有肝炎或肝硬化病史的病人在圍手術(shù)期更容易出現(xiàn)一些炎癥相關(guān)的并發(fā)癥 ， 提示可能是由于術(shù)前肝病的影響 ， 具體的生物學(xué)機(jī)制比如Mussbacher 等發(fā)表文章提示肝炎病毒會調(diào)控核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB信號通路來逃逸宿主天然免疫 ， 對人體造成炎癥損傷 ， 也有可能在此基礎(chǔ)上增加病人的圍手術(shù)期炎癥相關(guān)并發(fā)癥 ， 例如本研究中肺部感染、植入后炎性綜合征、胃腸道并發(fā)癥等炎癥性并發(fā)癥較對照組增高 ， 也有相關(guān)研究對其進(jìn)行分析［22］ ， 但具體的機(jī)制尚需深入研究 ， 可為今后的研究提供一個新的思路 。 另一方面本研究印證了血紅蛋白水平與術(shù)后并發(fā)癥間的關(guān)系 ， 由于腹主動脈瘤是由炎性細(xì)胞及炎性因子介導(dǎo)的慢性血管重塑的病理過程 ， 炎性細(xì)胞的浸潤既是局部反應(yīng) ， 也影響全身免疫狀態(tài)［23-24］ ， 更低的血紅蛋白水平可能本身預(yù)示著更嚴(yán)重的炎性反應(yīng) ， 因此預(yù)后更差 。 張曉宇等［25］對255例腹主動脈瘤病人（其中62例行EVAR治療）的術(shù)前血紅蛋白水平進(jìn)行研究 ， 發(fā)現(xiàn)血紅蛋白水平與病人遠(yuǎn)期病死率相關(guān) ， 對于EVAR治療的病人 ， 其相對危險度為0.923（P=0.001 ， 95%CI 0.8798~0.970） 。
由于觀察到圍手術(shù)期并發(fā)癥中感染性并發(fā)癥發(fā)生率最高 ， 可達(dá)7.0%（20/286） ， 筆者又根據(jù)有無感染性并發(fā)癥將病人分組 ， 進(jìn)行單因素分析和回歸分析 ， 發(fā)現(xiàn)術(shù)后7 d內(nèi)最高體溫和最高血糖值與是否發(fā)生感染性并發(fā)癥有相關(guān)性（OR=5.664 ， 95%CI 1.360~23.590；OR=1.338 ， 95%CI 1.041~1.721） ， 體溫升高是感染的癥狀表現(xiàn)之一 ， 血糖高可能與糖尿病病人血糖控制不佳有關(guān) ， 也是導(dǎo)致感染的因素之一 。 Kauvar等［12］對NSQIPD數(shù)據(jù)庫中3344例EVAR手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥的分析中 ， 發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥病人中合并糖尿病的病人比例更多（30% vs. 17% ， P＜0.01） 。
本研究從術(shù)前和術(shù)中的相關(guān)指標(biāo)中回顧總結(jié)統(tǒng)計(jì)分析出肝臟病史和術(shù)前血紅蛋白值等相關(guān)指標(biāo)可能成為EVAR術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)警指標(biāo) ， 這對臨床評估手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后有一定指導(dǎo)意義 。 進(jìn)一步完善預(yù)測模型 ， 以及分別對圍手術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測 ， 尚需進(jìn)一步大樣本量、更多數(shù)據(jù)的研究探尋 。
本研究共納入2017-01-01—2019-08-31期間單中心286例腹主動脈瘤病人 ， 主要考慮該時間段內(nèi)手術(shù)器材、理念、術(shù)前評估方法等較既往進(jìn)行了改進(jìn) ， 筆者單位的手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員在此期間一致 ， 治療方案的制定理念一致有利于研究 ， 但是今后進(jìn)一步的研究需要納入更多的樣本量 ， 對不同并發(fā)癥類型進(jìn)行分類研究 ， 以及多中心研究或前瞻性的研究 。
既往的許多研究表明女性是腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后死亡和發(fā)生并發(fā)癥的主要危險因素之一 。 Kauvar等［12］對國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫（NSQIPD）中3344例接受EVAR手術(shù)的病人資料進(jìn)行研究 ， 結(jié)果提示發(fā)生重大并發(fā)癥的病人中女性比例更高（33% vs. 18% ， P＜0.01） 。 Wisniowski等［13］回顧性分析了197例病人的臨床資料 ， 發(fā)現(xiàn)女性和低的治療成功率相關(guān)（P=0.0406） 。 主要原因是由于血管的固有解剖學(xué)差異 ， 困難的主髂動脈解剖 ， 如大的瘤頸成角和小且成角的入路血管 ， 更常見于女性 。 雖然本研究中性別對并發(fā)癥發(fā)生率無顯著影響 ， 但是仍不能排除女性是EVAR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的潛在危險因素 ， 繼續(xù)擴(kuò)大樣本量和納入多中心進(jìn)行研究或能得到更明確的結(jié)論 。
年齡因素會影響手術(shù)預(yù)后已被許多研究驗(yàn)證［14-16］ 。 Giles等［15］報(bào)道年齡＞80歲的高齡腹主動脈瘤病人EVAR術(shù)后的二次手術(shù)率為每年12/100例 ， 而在年齡＜80的病人中為每年（4.9~6.9）/100例 。 常光其等［16］回顧性分析了81例接受EVAR治療的腹主動脈瘤病人的住院和隨訪資料 ， 將這些病人分為高齡組（年齡≥75歲）和相對低齡組（年齡＜75歲） ， 發(fā)現(xiàn)高齡組術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時間較長 ， 內(nèi)漏發(fā)生率明顯增加 ， 肺部感染和穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率也有增高趨勢 。 在Wisniowski等［13］的研究中 ， 也發(fā)現(xiàn)年齡是3年生存率和5年生存率的預(yù)測指標(biāo)之一 ， 年齡增長1歲 ， 3年和5年生存率分別降低7.73%（P=0.0126）和7.87%（P=0.0103） 。 本研究中 ， 有并發(fā)癥組平均年齡比無并發(fā)癥組更高 ， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（70.78±8.50）vs.（68.64±7.78） ， P=0.035］ ， 這與既往研究結(jié)果相近 。

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