生脈散加減治心律失常醫(yī)案
心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常 。正常的心臟激動(dòng)起源于心臟的竇房結(jié)，竇房結(jié)是心臟起搏的最高“司令部” 。由“司令部”發(fā)出的“指令”按一定的順序和時(shí)間依次下傳到心房和心室，激發(fā)心臟相應(yīng)的部位產(chǎn)生激動(dòng) 。如果心臟激動(dòng)的起源、自律性、傳導(dǎo)順序或傳導(dǎo)速度的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常，都可以引起心臟正常節(jié)律的改變，形成心律失常臨床表現(xiàn)是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼和暈厥，甚至神志不清 。有少部分心律失常病人可無癥狀，僅有心電圖改變 。本病屬中醫(yī)心悸怔忡范疇，證見多虛多瘀，生脈散滋陰益氣，生心肺之脈，恢復(fù)心主血脈，肺朝百脈的功能 。
【病案舉例】
1.王某某，男，50歲，干部 。1994年1月5日初診，主訴胸悶心悸2年余，時(shí)感氣短乏力，有“脈停跳感”，心電圖查示：①竇性心律不齊，②頻發(fā)房性早搏 。曾經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，效果不顯，證見面色少華、消瘦、精神萎靡，汗多寐差，口干咽燥、舌淡少津、脈沉細(xì)結(jié) 。此屬氣陰兩虛，心失所養(yǎng)而致心脈不寧治以生脈散加味，益氣養(yǎng)陰、活血通脈 。處方：太子參30g，麥冬15g，五味子15g，當(dāng)歸15g，甘松10g，黃芪15g，炙甘草10g，水煎服，每日2劑，分2次服 。服藥20劑，早搏消失，心悸氣短乏力等癥明顯減輕 。后改用西洋參2g，麥冬5g，五味子5g，當(dāng)歸5g，甘松5g，黃芪5g，炙甘草3g，開水沖泡，代茶飲 。服用月余，面色紅潤，精力充沛，心電圖復(fù)查未見異常，隨訪至今未復(fù)發(fā) 。
按：心主血脈，體陰而用陽，勞心日久，氣陰兩傷，發(fā)為本證 。
方中生脈散益氣養(yǎng)陰，黃芪補(bǔ)心氣，當(dāng)歸養(yǎng)心血，炙甘草安中復(fù)脈，現(xiàn)代藥理研究，甘松具有中樞鎮(zhèn)靜作用，并抗心律不齊 。諸藥合用，補(bǔ)陰血以養(yǎng)心體，益心氣而復(fù)心用，則其脈平復(fù) 。
2.劉某，女，40歲，1999年4月12日初診 。4月前因勞累突感心悸、胸悶胸痛、氣短乏力，經(jīng)我院附屬醫(yī)院全面檢查后，診斷為冠心病、心律失常、頻發(fā)室性早搏，經(jīng)住院治療1個(gè)月，門診治療近3個(gè)月，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，但心電圖檢查頻發(fā)室早及T波低平、ST段下移無明顯改善 。診見心悸胸悶，疲倦乏力，語聲低微，氣短懶言，稍一活動(dòng)則心悸加重，早搏增多，面色淡白，舌質(zhì)暗，苔薄，脈結(jié)代（每分鐘6~8次）而細(xì)弱 。辨證為胸陽不振，氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻，脈道不暢 。治以氣陰雙補(bǔ)，養(yǎng)心復(fù)脈，宣痹通陽 。基本方加瓜蔞15g、薤白10g，每天1劑，水煎服 。7劑后復(fù)診：心悸胸悶較前改善，休息偶見早搏（每分鐘0~1次） 。繼用上方7劑，心悸胸悶明顯改善，安靜狀態(tài)下早搏消失，且脈細(xì)弱亦有所改善 。再用上方14劑，早搏未再出現(xiàn)，復(fù)查心電圖亦恢復(fù)為大致正常，后用本方改丸劑調(diào)理2個(gè)月而愈，隨訪1年未復(fù)發(fā) 。
按：心律失常屬中醫(yī)心悸、怔忡范疇，《傷寒論》稱為：心動(dòng)悸，脈結(jié)代 。病機(jī)為陰陽兩虛，血脈不利所致，李時(shí)珍亦云：結(jié)脈皆因氣血凝，代脈原因臟氣衰 。筆者在臨床實(shí)踐中也體會(huì)到，心律失常的病機(jī)，多為心之氣陰（血）兩虛或陰陽兩虛，以虛為主，因虛致實(shí)，痰濁瘀血內(nèi)生，使血脈不暢所致 。治療應(yīng)氣陰（血）雙補(bǔ)、益陰和陽、宣通氣血以治本，活血祛瘀、寧神復(fù)脈以治標(biāo) 。桂枝湯為仲景群方之首，雖為太陽中風(fēng)證而設(shè)，但亦廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病，故柯琴盛贊本方乃滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也 。《金匱心典》中引徐彬之說稱“桂枝湯，外證得之為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽” 。
心律失常是心臟疾病中常見的臨床表現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》云：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi) 。”故以桂枝湯調(diào)營衛(wèi)和陰陽為主方，恰中心律失常之病機(jī)，合生脈散，為氣陰雙補(bǔ)以治本 。方中人參、丹參、玄參、苦參四參合用，既取天王補(bǔ)心丹三參合用之理，又結(jié)合現(xiàn)代藥理苦參抗心律失常之用，共奏益氣、活血、滋陰、復(fù)脈之功 。生地配玄參、麥冬、當(dāng)歸補(bǔ)心血、養(yǎng)心陰以充養(yǎng)血脈，甘草用炙者，取其甘溫益氣，通血脈，利血?dú)猓疑亍⒅烁什葜赜茫现烁什轀M方之理 。全方兼顧陰陽，氣血雙補(bǔ)，攻補(bǔ)并用，補(bǔ)而不滯，祛邪而不傷正，故能使陰陽和，氣血暢，心動(dòng)悸自平 。由于心律失常可見于各種類型的心臟疾病中，故辨證與辨病相結(jié)合，靈活加減，也是本方應(yīng)用的關(guān)鍵 。
【生脈散加減治心律失常醫(yī)案】4.患者，男，56歲，因過量飲酒加勞累過度，出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短等癥，自行摸脈搏，發(fā)現(xiàn)脈律嚴(yán)重不齊立即就診某醫(yī)院，診斷為“頻發(fā)室早”，靜注利多卡因200mg后，病人出現(xiàn)休克，經(jīng)搶救穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)醫(yī)院治療，診斷為“冠心病，頻發(fā)室早”，經(jīng)口服乙胺碘呋酮等藥后，室早稍有減少，但心率降至50次/分左右 。于1996年5月6日入我院治療 。聽診：心率54次/分，心律絕對(duì)不齊，每分鐘可聞及20多個(gè)期前收縮音，心音較弱；心電圖：ST段下移0.05~0.1mV,T波低平或倒置，頻發(fā)室早，基本呈二聯(lián)律，有連發(fā)現(xiàn)象，并有不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 。主要癥狀：心慌、胸悶、氣短、周身無力、精神疲憊、口干、失眠多夢(mèng)、舌稍紅有齒痕、舌下脈絡(luò)紫暗、苔白膩，脈結(jié)代無力 。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛為主、兼有痰瘀互結(jié)之心悸證 。治療停用一切西藥，僅用炙甘草湯合生脈散加減方：炙甘草15g，黃芪30g，西洋參6g（另煎），生地20g，麥冬15g，五味子12g，阿膠10g（烊化），桂枝10g，川芎10g，丹參30g，瓜蔞20g，菖蒲10g，桃仁10g，紅花6g，生姜3片，大棗3枚水煎服，日一劑，早晚溫服 。服上方3劑，心悸明顯改善，一周后臨床癥狀基本消失，復(fù)查心電圖，STT明顯改善，室早從每分鐘20多個(gè)，降至6個(gè)左右，左束支傳導(dǎo)阻滯也基本糾正，再服5劑后復(fù)查心電圖，靜息時(shí)室早基本消失，活動(dòng)后可見到每分鐘5~6個(gè)，且心率上升至70次/分左右而出院 。囑病人出院后以上方共為細(xì)末沖服，每服10g，日服二次，再堅(jiān)持服藥二個(gè)療程 。隨訪：出院至今，病情平穩(wěn)，心律失常完全糾正，每天堅(jiān)持正常工作 。
按：心律失常是諸多心臟疾病中常見的臨床表現(xiàn) 。從中醫(yī)而言，其基本病機(jī)為氣陰（血）兩虛，張仲景最早提出：“心動(dòng)悸、脈結(jié)代，炙甘草湯主之” 。其言簡意賅，炙甘草湯具有較好的益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈的功效，故又名“復(fù)脈湯” 。但從以往的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單用炙甘草湯治療心律失常療效并不十分理想，這是由于一方面炙甘草湯主要作用為益氣養(yǎng)血，滋陰之力稍弱；另一方面本病還常挾雜有陽虛、痰、瘀，故療效不佳 。今合用生脈散，紅參改用為西洋參，在補(bǔ)氣的同時(shí)，滋陰之力大增，更有五味子，可收耗散之氣，從而達(dá)到氣足而陰血旺之目的；并配用川芎、丹參、桃仁、紅花、瓜蔞、半夏、云苓、菖蒲、附子等活血、化痰、溫陽之品，使氣血流通，脈始復(fù)常，從根本上來治療心律失常 。
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