生脈散加減治心力衰竭醫(yī)案
心力衰竭又稱(chēng)心功能不全，是指有適量靜脈血回流的情況下，由于心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重或心肌收縮力下降，心臟不能排出足夠血液滿足組織代謝需要以至于周?chē)M織灌注不足和肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征，呈心力衰竭，又稱(chēng)心功能不全 。按疾病的急緩又分為急性和慢性心力衰竭 。慢性心功能不全亦稱(chēng)為充血性心力衰竭 。按發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)可分為左心衰竭及右心衰竭 。各種心肌疾病引起的心肌收縮力減退（如：急性廣泛型心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、彌漫性心肌炎等） 。心臟負(fù)荷過(guò)重，心臟舒張能力減低，都可導(dǎo)致本病 。本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“心悸怔忡”、“水腫”、“喘證”、“痰飲”范疇 。生脈散對(duì)本病療效滿意 。
【病案舉例】
【生脈散加減治心力衰竭醫(yī)案】1.患者，女，61歲，1995年3月27日初診 。其夫代訴：患者素有咳喘宿疾，曾胸片，診斷為“普遍性肺氣腫 。”去冬今春以來(lái)，咳喘、胸悶、心悸，并逐日加重，服中西藥未見(jiàn)效果，以至近來(lái)，咳喘頻作，稍動(dòng)尤甚，只可端坐呼吸，不能平臥，飲食減退，疲倦乏力，汗出肢涼，口干欲飲，小便短少 。故邀我往視 。查：頸靜脈怒張，兩肺濕性啰音明顯，并哮鳴音，第二心音亢進(jìn)，律如奔馬，腹脹，肝脾腫大，雙下肢浮腫，按之如泥 。面色暗晦無(wú)華，口唇紫紺 。
近10天來(lái)，曾2次出現(xiàn)神識(shí)障礙，經(jīng)土法搶救復(fù)蘇 。苔白潤(rùn)，舌暗淡，脈沉細(xì)，診斷為心力衰竭，此乃心腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，凌心射肺，，
之“喘咳”證 。宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)心利尿治之，并囑其家人晝夜侍候，以防不測(cè) 。疏方，上午服真武湯合生脈散，下午服四君子湯合五苓散 。上午處方：白芍10g，茯苓30g，白術(shù)30g，附子15g，黨參25g，麥冬10g，五味子3g，生姜5片 。下午處方：黨參25g，茯苓30g，白術(shù)30g，桂枝30g，豬苓10g，澤瀉10g，炙甘草3g，4月5日來(lái)電，謂上方已如法服用10天，下肢浮腫已經(jīng)消退，喘咳心悸減輕，知饑思食，精神好轉(zhuǎn)，已能起床活動(dòng) 。此為水飲已去，心腎陽(yáng)復(fù)，開(kāi)始步入坦途之佳兆 。復(fù)診處方：白芍10g，茯苓30g，白術(shù)20g，附子15g，黨參25g，麥冬10g，五味子5g，桂枝20g連服10天，每天2劑 。4月15日來(lái)電告，服上方后，咳喘心悸明顯減輕，已能勝任輕微家庭勞動(dòng) 。囑上方每天1劑，緩圖治之 。至今時(shí)逾4月，病情穩(wěn)定 。
按：本例初則實(shí)為肺病失治，繼則損及心陽(yáng)，終則“久病入腎” 。心腎陽(yáng)虛，水飲不化，上凌心肺，則心悸喘咳內(nèi)停中焦，脾土受困，則腹脹納呆；流注下肢，則雙足浮腫 。上午服真武湯合生脈散者，以陽(yáng)藥助人體漸長(zhǎng)之陽(yáng)氣也；下午服四君子湯合五苓散者，以乘已復(fù)陽(yáng)氣之力，化飲利水也經(jīng)月治療，其效霍然如斯，一則方藥中鵠，二則順應(yīng)人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)之道遣藥 。充血性心力衰竭（心機(jī)能不全）是在心臟失去代償能力的情況下，在動(dòng)脈系統(tǒng)產(chǎn)生血液供應(yīng)不足，靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生內(nèi)臟瘀血表現(xiàn)的一種臨床綜合征 。
2.杜某，男，46歲，住院號(hào)1456,1993年3月15日住院，惠者既往健康，住院前心悸胸悶氣短，煩躁不安，由于家事?tīng)?zhēng)吵，突然昏迷住院，體檢：體溫36.0℃，呼吸急促20次/分，脈促，血壓10.6/7.9kPa，兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，兩側(cè)頸靜脈怒張，神志不清，急性病容，右側(cè)三偏癥，心率10次/分，律不齊，心可聞及雜音，腹軟平，肝脾不大，Barbinski征（+），心電圖示房顫、左室高電壓，B超示：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，臨床診斷腦內(nèi)囊出血，充血性心力衰竭，給甘露醇、能量合劑、抗生素治療，配合中藥生脈散每日1劑煎服，3日后心率80次/分雜音消失，血壓110/70mmHg，神志清醒，20劑后，下肢能自動(dòng)屈伸，30劑后，右上肢功能恢復(fù)，患者下床鍛煉，15天痊愈出院 。
按：生脈散、人參、麥冬、五味子，方中人參甘溫、益氣生津，麥冬甘寒清熱養(yǎng)陰，五味子酸溫苷斂汗，三藥合用，以成益氣斂汗，養(yǎng)陰生津之功 。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰是疾病損及心陽(yáng)后，形成心陽(yáng)不振或諸種原因傷耗心陰，其后陰損及陽(yáng)，心陽(yáng)虛衰以致管血不能溫運(yùn)，故氣血虛滯，五臟乏氣，臨床屬心陽(yáng)虛和心陰虛兩大類(lèi)，故用此方 。據(jù)資料表明，人參含有人參皂苷共十多種，并含有糖類(lèi)、氨基酸及維生素B1、維生素B2、維生素C、煙酸等，對(duì)中樞神經(jīng)心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)有良好的調(diào)節(jié)作用，能提高組織細(xì)胞的活力，促進(jìn)體內(nèi)物質(zhì)代謝，增強(qiáng)性腺功能，有顯著的抗休克作用 。
3.曲娜，女，55歲 。因冠心病、心絞痛、陳舊性前間壁、下壁、心肌梗塞，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)于990年10月來(lái)院 。患者3月前患急性前間壁、下壁心肌梗塞，在某醫(yī)院急診治療7天，自行離院回家，一直感喘憋心悸、雙下肢浮腫 。1月前癥狀明顯加重，不能平臥，氣短乏力，心前區(qū)陣發(fā)性悶痛，向左后背放射，咳吐少許血痰，面浮膠腫，小便短少 。查體：舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)、結(jié)代 。面色灰白無(wú)華、呼吸淺促，口唇輕度紫紺，雙肺底濕音散布，右下肺呼吸音減弱，心率90次/分，聞及早搏，心尖部心音低鈍，肝右肋下3cm 。雙下膠凹陷性浮腫 。胸片：①肺部炎癥；②右下胸腔積液 。心電圖：冠狀動(dòng)脈供血不足，陳舊性前間壁、下壁、心肌梗死，頻發(fā)室性早搏 。證屬氣陰兩虛，陽(yáng)盛水泛，瘀血阻絡(luò) 。予生脈散合真武湯加減：處方：人參9g，麥冬50g，五味子3g，陳皮9g，白術(shù)20g，云苓、云苓皮各30g，熟附子6g，車(chē)前子15g，澤瀉30g，葶藶子30g，白及6g，三七粉6g（沖服） 。水煎服，每日1荊同時(shí)靜脈滴注青霉素 。共服上方10劑，逐漸停用原用西藥利尿劑，地高辛由原來(lái)每日0.25mg減為0.125mg 。喘憋心悸癥狀級(jí)解，腳痛止，血痰消失，面肢浮腫消退 。復(fù)查胸片，肺都炎癥吸收，胸水減少，心功能恢復(fù)至級(jí)，病情轉(zhuǎn)為穩(wěn)定 。
按：氣陽(yáng)盛衰，水邪泛濫，可內(nèi)凌心肺，外滋肌膚，或伴胸水，腹水，惡心腹脹，小便短少，舌苔白膩，脈細(xì)或結(jié)代 。治宜益氣養(yǎng)陰，通陽(yáng)利水，代表方劑：生脈散合五苓散、真武湯加減 。藥用：人、、
參、麥冬、五味子、桂枝、熟附子、白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓、車(chē)前子、葶藶子加減，喘憋重加北五加皮，氣虛乏力甚加黃芪；咯血加三七、白及 。生脈散辨治心力衰場(chǎng)有較好的療效從根本上改替衰弱心臟的功能，使癥狀消除，轉(zhuǎn)危為安，尤其對(duì)西藥怡療效果見(jiàn)佳的病例，其作用更顯突出 。明顯減少西藥的使用劑量并取得比單純用西藥好的療效 。上述病案充分說(shuō)明了這一點(diǎn)，減少了大劑量使用強(qiáng)心劑，利尿劑可能產(chǎn)生的毒副作用 。在改善心功能的同時(shí)對(duì)全身生理機(jī)能進(jìn)行調(diào)解，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，調(diào)整器官的代謝，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)，改善微循環(huán)，消除各系統(tǒng)的臨床癥狀，如咳痰、咳血、腹脹納呆等 。
正因?yàn)槿绱耍}散在辨治里癥心力衰竭中及多種急危重病癥治療中，發(fā)揮重要作用 。
4.柴某某，男，51歲，干部 。1992年6月22日初診 。訴患風(fēng)心病20余年，心悸、氣促、雙下肢浮腫加重1年 。10年前因“二尖瓣狹窄”曾做心臟瓣膜手術(shù)，術(shù)后情況尚可5年前開(kāi)始有動(dòng)則心悸氣短，以后逐年加重，近年來(lái)休息時(shí)亦覺(jué)心慌氣短，雙足踝浮腫，病退在家 。診見(jiàn)患者瘦削，面色晦暗，兩顴暗紅，口唇紫紺，胸悶，心悸，氣短，語(yǔ)聲低微難續(xù)（多由家屬代訴），手足厥冷，納差，夜眠時(shí)時(shí)被憋醒，需起坐數(shù)次方至天明，有時(shí)只得靠于沙發(fā)上過(guò)夜，二便短少；舌淡紫腫脹，中部龜裂，苔薄白膩，脈促 。查體：心界擴(kuò)大，肝大肋下4橫指，無(wú)腹水，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，雙下肢凹陷性浮腫 。聽(tīng)診：心尖區(qū)聞及收縮期及舒張期雜音，兩肺底可聞及細(xì)濕性啰音 。診斷：心氣不足、心血瘀阻一風(fēng)濕型 。治法：補(bǔ)益心氣活血化痕、養(yǎng)心安神、利水消腫、兼祛風(fēng)濕 。處方：太子參15g，麥冬20g，五味子15g，當(dāng)歸6g，黃芪30g，丹參15g，術(shù)15g，酸棗仁30g，夜交藤30g，蒼術(shù)15g，黃柏15g，薏苡仁30g，滑石30g，肉桂9g，阿魏1.5g（饅頭皮裹服），炙甘草10g 。囑避風(fēng)寒，臥床休息 。6劑后獲顯效，心悸、水腫皆明顯減輕 。效不更方，守方續(xù)服4個(gè)多月，病情逐日減輕，夜眠已能竟夜，可從事輕微家務(wù)，還能騎白行車(chē)在操場(chǎng)上緩行 。改以基礎(chǔ)方調(diào)理善后，至今1年多，病情較穩(wěn)定 。
按：充血性心衰，中醫(yī)臨床通常歸屬咳喘、心悸、水腫等病范疇進(jìn)行辨證施治，筆者重溫經(jīng)旨，觀《素問(wèn)·痹論篇》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘……厥上氣則恐”文中所描述之病位、病機(jī)、主癥與充血性心衰何其相似，竊以為用“心痹”名之似更確切些 。羅老在數(shù)十年的臨床實(shí)踐中，對(duì)本病采取辨證與辨病相結(jié)合，抓住“心氣不足、心血瘀阻”為充血性心衰的病理本質(zhì)，即同病的共性特征，而源于“風(fēng)濕”、“肝陽(yáng)上擾”、“痰熱壅肺”、“脂濁瘀阻”等不同病因及個(gè)體，表現(xiàn)出不同的個(gè)性特征，從而擬訂治療三原則，即謹(jǐn)守病機(jī)治其本；對(duì)癥下藥治其標(biāo)；祛除誘因制原病 。
使充血性心衰的中醫(yī)治療規(guī)范化而又不失辨證原則 。
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