生脈散加減治肺心病醫(yī)案
肺心病即慢性肺原性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指肺組織或肺動(dòng)脈系統(tǒng)的原發(fā)病變，使肺動(dòng)脈壓力增高，右心負(fù)荷加重而造成右心室肥大，最后發(fā)生有心功能不全的一種繼發(fā)性心臟病 。在我國(guó)80%~90%以上的肺心病是由氣管炎慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫而來(lái)，其次支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、矽肺、結(jié)節(jié)性肺動(dòng)脈炎等也均可導(dǎo)致肺心病的發(fā)生 。本病常因呼吸系統(tǒng)感染而誘發(fā) 。本病屬中醫(yī)肺脹，以虛、痰、瘀為臨床特點(diǎn)，生脈散益氣養(yǎng)陰，生脈復(fù)氣，對(duì)本病心肺功能障礙療效顯著 。
【病案舉例】
1.鄭某男，74歲，退休職工 。因反復(fù)咳嗽、咳痰30年，氣喘促5年，加重伴下肢浮腫1周，于1992年6月18日入院 。患者有長(zhǎng)期吸煙史，30年來(lái)反復(fù)咳嗽咯痰，以春末冬初氣候變化時(shí)為甚，咳黃色或白色黏痰，無(wú)血絲痰，及午后潮熱 。近5年來(lái)漸出現(xiàn)氣喘促，于登樓及走遠(yuǎn)路時(shí)明顯 。1周前不慎受涼致發(fā)熱，咳喘加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫要求人院 。體檢：體溫38.6℃，脈搏104次/分，呼吸28次分，血壓150/82mmHg，口唇及四肢末端紫紺，頸靜脈怒張，胸廓桶狀，雙肺呼吸音粗，右中下肺部有中等量濕音 。心率104次/分，律整，心尖區(qū)可聞Ⅰ級(jí)收縮期雜音 。腹軟，肝于右肋下4cm處可觸及，質(zhì)中邊鈍，有壓痛，肝頸征（+），杵狀（指），雙下肢浮腫（+） 。輔助檢查：WBC12.8×10°/L,N0.78，E0.02，M0.03，CO2CP14.8mmol/L,BuN10.6mmol/L.尿常規(guī)蛋白（+），wBC24/H,RBC4~6/H.X線胸片：符合慢性支氣管炎、肺氣腫、右下肺炎、肺原性心臟病 。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，肺型P波，右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌損害 。診斷：慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，右中下肺炎，肺原性心臟病急性發(fā)作期，右心衰竭經(jīng)使用青霉素、先鋒霉素、地塞米松、氨茶堿、雙氫克脲噻、毒毛花苷K等治療4天，癥狀有所緩解 。但當(dāng)晚因環(huán)境嘈雜，徹夜不眠，次日病情加重，氣喘促，口唇紫紺明顯，伴神志朦朧，煩躁不安，時(shí)有譫語(yǔ)，考慮并發(fā)肺性腦病 。除西醫(yī)繼續(xù)治療外，擬采取中西醫(yī)結(jié)合治療措施中醫(yī)診見(jiàn)：神志昏朦，時(shí)有譫語(yǔ)，煩躁不安，雙手徐動(dòng)，氣喘促明顯，咳痰黃稠，雙足浮腫，口唇四末紫紺，舌質(zhì)暗紅、邊有瘀斑、苔黃厚膩，脈滑數(shù)重按無(wú)力 。此為氣陰兩虛，痰瘀乘心，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之重癥，宜急投清熱化痰、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、熄風(fēng)開(kāi)竅之劑 。方用滌痰湯合生脈散加減 。處方：橘紅、麥冬、膽南星、茯苓、黃芩、鉤藤、葶藶子、僵蠶各10g，黃連、泡參（另煎）、法半夏、羚羊角（另煎）各6g，五味子4g，西紅花2g（沖） 。上藥水煎取150ml，渣再煎取100ml，經(jīng)胃管注入，并靜滴清開(kāi)靈注射液（安宮牛黃丸制劑） 。翌日二診：用藥后身有微汗出，神識(shí)漸清，無(wú)煩躁，譫語(yǔ)減 。刻下咳嗽仍劇，氣喘促不能平臥，唇舌青紫，脈滑數(shù)，重按無(wú)力 。肝風(fēng)已熄，病勢(shì)虛多實(shí)少 。宜以益氣養(yǎng)陰之重劑，兼清痰瘀 。處方：泡參（另煎）20g，五味子6g，麥冬、桑白皮、地骨皮、黃芩、魚(yú)腥草、丹參、葶藶子、瓜蔞皮各10g，甘草4g，3劑，每日1劑，水煎服 。三診：服上方后咳痰減少，喘促輕，漸能平臥刻診：神色較前清爽，語(yǔ)聲低但清晰，胃納稍佳，舌黯紅、苔黃膩已化，脈滑緩但較有力 。
此乃正復(fù)邪卻，轉(zhuǎn)危為安之證 。再以益氣健脾，化痰祛瘀之劑善后 。
處方：生曬參、瓜蔞皮、橘紅、茯苓、丹參各10g，白術(shù)、炙甘草、法半夏各6g，魚(yú)腥草20g，西紅花（沖）2g，10劑后痊愈出院 。
按：肺心病的典型病理特點(diǎn)是痰涎壅盛，瘀血阻脈，兼有氣陰兩虛或者陰陽(yáng)兩虛，極易形成亡陰亡陽(yáng)證，臨床處理要求準(zhǔn)確果斷 。本例患者痰瘀阻竅，氣陰兩虛，故用滌痰湯滌痰開(kāi)竅，生脈散益氣滋陰復(fù)脈，一攻一補(bǔ)，一開(kāi)一滋，攻補(bǔ)兼施，竅閉得開(kāi)，神機(jī)得運(yùn)，心主神志，滋心之氣陰即為補(bǔ)人之元神，氣機(jī)運(yùn)化，升降出有權(quán)，人自安康 。
2.周某，男，61歲 。1988年11月12日診：咳喘反復(fù)發(fā)乍15年，每逢風(fēng)寒易于發(fā)病 。近半個(gè)月開(kāi)始發(fā)熱、喘促、浮腫、心悸，診為“慢性肺心病，心衰” 。運(yùn)用抗生素、強(qiáng)心利尿、血管擴(kuò)張劑等，病趨緩解：2天前又系感冒發(fā)作 。癥見(jiàn)：喘促胸悶咯痰清稀，心悸氣短、不能平臥，心下痞滿(mǎn)，肢冷足腫，尿少 。查體：體溫：37.4℃，呼吸較促，顏面浮腫，唇甲微紺，頸靜脈怒張，兩肺滿(mǎn)布細(xì)濕啰音，心率118次/分 。心音遙遠(yuǎn)，肝脅下3.5m，輕度壓痛，下肢呈凹陷性浮腫，苔白膩，舌胖質(zhì)黯，脈沉細(xì) 。線透視：肺動(dòng)脈高壓，心界擴(kuò)大心電圖：肺型P波 。診斷：慢性肺原性心臟病，心功能Ⅲ級(jí) 。
證屬：陽(yáng)氣虛衰，水飲上逆，痰壅氣阻，心脈瘀滯 。治宜溫陽(yáng)益氣行水，化瘀寧心和絡(luò)；正如日照當(dāng)空則陰霾自散處方：制附片先煎20分鐘）、益母草各15g，桂枝、黨參、澤蘭各12g麻黃、澤瀉、茯苓皮各10g，藶子20g，五味子9g，沉香5g（后下），丹參30g，白茅根25g 。服4劑后，尿多腫退，喘減已能平臥將上方去麻黃加補(bǔ)骨脂20g 。續(xù)服12劑，心悸、喘悶、紫紺、浮腫癥狀明顯減輕 。
【生脈散加減治肺心病醫(yī)案】肺部濕性啰音及心率增加等體證消失 。囑續(xù)服生脈飲及濟(jì)生腎氣九善其后 。
按：本例患者陽(yáng)虛為主，陽(yáng)氣虛衰，無(wú)以治陰，陰邪上乘，遂致本證，病痰飲者當(dāng)以溫藥和之，故用溫陽(yáng)益氣行水，化瘀寧心和絡(luò)之法，其間又有氣陰兩虛之證，故合生脈散顧護(hù)上焦清靈真陰 。
3.李某，女，65歲，1994年6月16日會(huì)診 。素患慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、慢性心力衰竭，長(zhǎng)期住院治療 。1994年2月7日，肺心病急性發(fā)作，再次住院 。因端坐呼吸已達(dá)4個(gè)多月，臀部褥瘡形成，末梢血中白細(xì)胞總數(shù)為12×10L，中性粒細(xì)胞80% 。經(jīng)吸氧、抗感染、強(qiáng)心力、糾正水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理及支持療法，效不顯 。痰培養(yǎng)白色念球菌陽(yáng)性，遂停用抗生素及一切藥物，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診 。查見(jiàn)全身浮腫，面色白，兩目閉合，口唇指甲青紫，咳嗽痰稀，喘息抬肩，呼氣困難，張口倚息不得臥，痰聲漉漉，大便溏，小便短少，血壓99/77mmHg，體溫38℃，呼吸28次/分，舌質(zhì)青紫，苔白厚，脈細(xì)數(shù) 。證屬脾虛飲停，肺氣損傷腎失攝納，心陽(yáng)虛衰 。
方選苓桂術(shù)甘湯合生脈散：茯苓30g，桂枝9g，白術(shù)9g，甘草6g，黨參15g，麥冬9g，五味子6g 。水煎服日1，囑忌鹽并控制飲水 。
服藥3劑，浮腫微消，尿量漸多，喘息稍輕，能進(jìn)少許流質(zhì) 。繼用5劑，腫消過(guò)半，眼已睜開(kāi)，面露笑容，語(yǔ)言出，可半臥 。又進(jìn)5劑，除背臀部及下肢輕度浮腫外，余腫全消，喘息止，痰聲消失，能平臥 。后用補(bǔ)氣血、養(yǎng)心腎之劑調(diào)理月余，查血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞屬正常范圍，痰培養(yǎng)陰性，褥瘡平復(fù)，痊愈出院 。隨訪2年，僅在天氣變化時(shí)有微咳 。
4.孫某，男，65歲，1993年12月20日會(huì)診素患肺化膿性炎癥、肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、胃潰瘍病、胃下垂20年，咳喘心悸反復(fù)發(fā)作，冬季加重 。4日前癥狀突然加劇，經(jīng)青霉素、鏈霉素注射及對(duì)癥治療1個(gè)月，病情不減，痰培養(yǎng)出現(xiàn)酵母菌，乃停抗菌藥物，邀請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診 。診見(jiàn)患者呈跪俯位，面黑形瘦，煩躁多汗，喘息抬肩，呼多吸少，指甲口唇青紫咳嗽痰鳴，動(dòng)則心悸，納谷不香，每天進(jìn)食約50g，口干而不欲飲水，黎明泄瀉，下肢浮腫，舌質(zhì)晦暗無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)，體溫36℃ 。證屬肺氣不足，肺損及心，腎不納氣，脾腎兩虛，方用六君子湯合生脈散、四神湯加減：黨參12g，白術(shù)12g，麥冬12g，五味子6g，肉豆蔻10g，補(bǔ)骨脂10g，吳茱萸6g，熟附子6g，陳皮9g，半夏9g，炙甘草6g，生姜6g，大棗3枚，水煎服 。服藥9劑諸癥明顯好轉(zhuǎn)，舌脈同前，原方加紅花10g，赤芍10g 。服藥6劑，痰喘、心悸大減，晨瀉止，精神振，指甲、口唇、舌質(zhì)紫紺消失，脈沉細(xì)略數(shù)痰培養(yǎng)陰性，納增，每日進(jìn)食約100g，佐雞子副食等，已不跪俯，能外出散步 。原方化裁共服中藥65劑，兼以食療、肺功能鍛煉，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā) 。
按：上2例皆為心、肺、脾、腎四臟俱病，相互影響，互為困果，成為錯(cuò)綜復(fù)雜的病證 。李案以痰飲泛溢、阻礙心肺之陽(yáng)，故令呼氣困難，水飲射肺，而使喘促不休：脾虛不能制水，水氣凌心，致心陽(yáng)虛衰；腎虛納氣無(wú)權(quán)，活動(dòng)后心悸喘悶加重 。據(jù)《金匱》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”之義，選用苓桂術(shù)甘湯通心肺之陽(yáng)，化氣行水；加生脈散扶正祛邪，保肺復(fù)脈 。心肺有力，推動(dòng)氣血運(yùn)行，心陽(yáng)復(fù)振，腎氣以充喘止腫消而愈 。孫案乃脾土衰敗腎陽(yáng)式微，故補(bǔ)脾土之虛，制其生痰之源，溫補(bǔ)命門(mén)，以加強(qiáng)納氣功能，而斂耗散之肺氣，固澀五更之瀉 。更加活血化瘀之品，以利于紫紺之消失，脾腎同治，心肺并療，正氣得復(fù)，而菌群失調(diào)可不治而愈，正所謂“治病必求于本” 。
5.劉某，女，61歲，農(nóng)民 。1994年3月16日初診 。有肺心病史10余年，時(shí)輕時(shí)重 。刻診：雙膝關(guān)節(jié)以下腫甚，按之沒(méi)指，喘促短氣，咳聲低弱，納差腹?jié)M，自覺(jué)心中悸動(dòng)，脈細(xì)數(shù)，舌紅苔光剝，夜不能寐 。X線及心電圖提示：肺氣腫伴有心室肥大、心動(dòng)過(guò)速 。辨證：心肺氣陰兩虛 。方用自擬平喘健心湯（生白參15g，麥冬15g，五味子10g，桂枝15g，云苓30g，澤瀉10g，生白術(shù)10g，豬苓10g，炙甘草20g，姜半夏15g，杏仁10g，干姜0g，細(xì)辛4g）加沙參10g，生麥芽30g，每日1劑，水煎分4次服 。服藥6劑，諸癥大減 。藥已中病，效不更方，守方繼進(jìn)10劑，浮腫全消，活動(dòng)時(shí)微喘 。上方去沙參、麥芽，再服10劑，余癥消失，臨床治愈 。迫訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā) 。
按：中醫(yī)認(rèn)為肺心病本虛為主，發(fā)作的外在病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕、溫等，內(nèi)在病因有水、飲、痰、痕等，病始于肺，繼而累及于心因?yàn)樾姆瓮与跎希沃鳉猓闹餮皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?。
氣血必須協(xié)調(diào)，方能維持正常的血液循環(huán)肺病及心，勢(shì)必導(dǎo)致血流不暢 。心肺氣虛，又可影響脾、腎，甚則累及肝臟 。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛則聚濕生痰；腎虛則不能納氣行水，肝氣不舒則成血瘀，可見(jiàn)該病的病理演變涉及多個(gè)臟腑 。對(duì)于該病的治療，重點(diǎn)應(yīng)是心肺氣虛，兼顧脾腎兩經(jīng) 。具體治療時(shí)，應(yīng)以培補(bǔ)攝納為主，即補(bǔ)肺、納腎、益氣、養(yǎng)陰，如有表邪，亦當(dāng)兼顧，法應(yīng)溫宣、清肅、化痰、平喘，據(jù)此機(jī)制，經(jīng)過(guò)臨床總結(jié)，將生脈散、五苓散、苓甘五味加姜辛半復(fù)杏仁湯三方合并，加減化裁，組成平喘健心湯，用以治療肺心病，療效滿(mǎn)意 。方中生脈散益氣養(yǎng)陰以治本虛，五苓散健脾滲濕以絕生痰之源；苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯溫肺化飲，諸藥合用，相得益彰，共奏益氣養(yǎng)陰，化痰平喘之功 。臨床應(yīng)用加減：汗出肢冷者加制附子（先煎30分鐘）6~15g；舌苔薄白、惡寒發(fā)熱者加柴胡、炙麻黃各10g；舌干黃、痰液粘稠者加黃芩10g，桑白皮15g；舌紅少、脈細(xì)數(shù)者加沙參、石斛各10g；納差腹?jié)M者加厚樸10g、生麥芽30g；喘息不得平臥者加炙麻黃、白果各10g胸悶氣短者加檳榔、木香各10g；脈澀血瘀者加丹參、川芍各10g；里熱口渴者加草勞子10g、生石膏40g 。病情危重者，配合西藥治療 。
6.蒙某某，男，65歲，已婚 。患者咳嗽、喘息20余年 。隨氣候變化更甚，每年冬春季節(jié)發(fā)作頻繁 。經(jīng)常在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用抗感染藥、止咳平喘藥，及對(duì)癥治療，方能緩解 。但是20年來(lái)時(shí)起時(shí)伏，反復(fù)發(fā)作，不能根治 。近3年來(lái)，發(fā)作更為頻數(shù)伴有心悸、胸部滿(mǎn)悶不舒、口唇紫紺、腹部及四肢水腫 。曾在縣級(jí)醫(yī)院住院治療1月余，診斷為“慢性肺原性心臟病” 。用抗生素、強(qiáng)心利尿藥、止咳平喘藥及對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)出院 。出院后仍隨氣候變，反復(fù)咳嗽、喘息、氣短，甚則心悸、水腫，反復(fù)用抗感染、止咳平喘、強(qiáng)心利尿藥物，療效欠佳，故求中醫(yī)會(huì)診 。患者面色蒼白浮腫，張口抬肩呼吸，半臥位，口唇發(fā)紺，腹部四肢凹陷水腫 。語(yǔ)音低微，言語(yǔ)斷續(xù)，身倦乏力，心悸，胸悶不舒，時(shí)有煩躁，小便量少，大便3日未解，舌淡胖大色青，苔水滑，脈濡滑無(wú)力，時(shí)有結(jié)代中醫(yī)診斷：喘證 。證屬：肺腎氣虛，氣虛水泛 。治宜：益氣養(yǎng)心，溫陽(yáng)化氣行水 。方用：生脈五苓散加味 。處方：人參6g、麥冬15g、五味子10g、豬苓10g、茯苓10g、白術(shù)10g、桂枝6g、澤瀉15g、炙麻黃5g、杏仁6g、淮山藥15g、山茱10g、大棗4枚、炙甘草6g，3劑水煎服服上方后，水腫明顯消退，咳嗽、喘息、心悸、胸悶減輕精神轉(zhuǎn)佳，脈滑有力而無(wú)結(jié)代 。效不更方，繼服前方3劑 。再診時(shí)，面色始有榮華，精神大振，口唇紫紺消失，張口抬肩呼吸困難解除，能平臥入睡，食欲轉(zhuǎn)佳，生活自理，腹部及四肢水腫消失，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)有力 。
續(xù)服上方5劑 。后又續(xù)服10余劑，配用“腎氣丸”淡鹽開(kāi)水沖服 。
后隨訪，近年余心悸、水腫未復(fù)發(fā)，能做家務(wù)勞動(dòng)，精神振作，體質(zhì)壯實(shí)，訴偶有外感輕度咳喘發(fā)作，告之基本治愈 。
按：肺主一身之氣，腎主納氣 。肺腎合作共同完成水液正常代謝 。水液代謝障礙，肺腎二臟常相互影響 。《素問(wèn)·水熱穴論》說(shuō)：“故水病，下為附腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病 。又說(shuō)：“其本在腎，其末在肺，皆積水也” 。說(shuō)明水腫病不能平臥而喘，雖與肺有關(guān)，但其根本仍在于腎 。腎有納氣的作用，腎中精氣充盛，吸入之氣經(jīng)過(guò)肺的肅降，才能下納于腎 。若腎氣不足，攝納無(wú)權(quán)，氣浮于上，就出現(xiàn)喘息 。本例患者，長(zhǎng)期咳喘，腎肺之氣虛損，進(jìn)一步損及心氣 。古人曰：“氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血滯 。”血不能輸布周身循流，出現(xiàn)瘀血阻滯，故臨床上有喘息、胸悶、氣短、心悸、口唇發(fā)紺、水腫等癥狀擬用生脈散與五苓散配伍，用生脈散補(bǔ)益心肺之氣；五苓散以溫陽(yáng)化氣，導(dǎo)水下行，共奏化氣行水之功 。后用“腎氣丸”調(diào)服，以補(bǔ)腎氣，改善腎功能，使之納氣，咳喘得平，呼吸勻調(diào) 。治法以補(bǔ)瀉兼顧，攻補(bǔ)平調(diào)，標(biāo)本同治，改善肺氣郁滯、痰涎內(nèi)停之弊，使上實(shí)下虛的喘證痊愈 。197.張某，男，80歲 。患者反復(fù)咳嗽，咯痰十余年，每于冬春加重 。近一周咳嗽、氣急加劇，痰黃粘稠難咯，伴胸悶，心悸，發(fā)給，浮腫尿少，體疲乏力，納呆腹脹，舌苔光質(zhì)紅紫，脈細(xì)數(shù)，體檢：體溫36.6℃，血壓110/70mmHg，脈搏98次分，呼吸47次/分，半臥位，唇指發(fā)紺，張口抬肩出現(xiàn)三凹癥，頸靜脈怒張，肺氣腫征，兩肺底濕性啰音，心音低鈍，P2>A2，心律齊，腹脹，叩診鼓音，肝肋下4cm，質(zhì)中，壓痛（+），肝頸返流（+）兩下肢凹陷性浮腫 。化驗(yàn)檢查：血紅蛋白140g/L，白細(xì)胞8.3×1/L，中性粒細(xì)胞76%，淋巴細(xì)胞20%，嗜酸性粒細(xì)胞4%，結(jié)合X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，符合慢性支氣管炎伴感染、肺氣腫、肺心、心衰Ⅲ度、呼衰Ⅲ度的診斷 。西醫(yī)治療予抗生素，低流量持續(xù)給氧，利尿劑，呼吸興奮劑及糾正電介質(zhì)紊亂等 。中醫(yī)辨證為陰虛痰喘證 。治法以益氣養(yǎng)陰，清熱化痰，佐以活血：西洋參10g，北五味子5g，麥冬10g，丹參30g，桔梗10g，瓜蔞皮10g，薤白6g，桂枝3g，元參15g，天花粉10g，鮮石斛5g，葦莖30g，桃仁10g，冬瓜仁15g，虎杖24g，鮮竹瀝1支（沖） 。每日一劑，連服半個(gè)月后癥狀緩解，續(xù)以調(diào)理，達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn) 。
按：患者脈證符合陰虛痰喘之證，故用以氣養(yǎng)陰，清熱化痰之法兼活血，方用生脈散合千金葦莖湯 。
8.女患，48歲 。于1998年4月19日初診 。慢性支氣管炎病史15年，每年冬春兩季必有發(fā)作，靜點(diǎn)抗生素可暫時(shí)緩解病情，病情逐年加重，逐漸進(jìn)展為肺氣腫、肺源性心臟病 。本次因外感風(fēng)寒而復(fù)發(fā)，咳嗽，咳痰 。由于常年應(yīng)用大量抗生素，目前臨床應(yīng)用抗生素均過(guò)敏，病人無(wú)奈，求治于中醫(yī) 。查體：桶狀胸，兩肺大量干濕啰音，劍突下搏動(dòng)明顯，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，心率110次/分，肝臟腫大伴有壓痛，位于鎖骨中線下4cm，質(zhì)地硬，肝頸靜脈回流征（+），頸靜脈怒張，雙下肢浮腫明顯，按之沒(méi)指，并伴有大量腹水 。
口唇、爪甲、顏面嚴(yán)重紫紺，球結(jié)膜充血由于抗生素過(guò)敏，周身有紅色粟粒狀皮疹，捫之礙手 。病人自覺(jué)胸悶，咳嗽，咳痰，痰色黃質(zhì)粘，難以咯出 。動(dòng)則諸癥明顯加重，心悸，氣短，口干，不能平臥，上腹脹痛，后背冰冷不溫，食欲不振，尿少，便秘，一周一行 。舌質(zhì)紅紫而干有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔白厚膩，脈沉伏，心臟彩超示：肺心病心衰，西醫(yī)診斷：肺心病、心衰Ⅱ°，中醫(yī)診斷：肺心同病，心水，辨證為心陽(yáng)虛衰、水氣凌心、血脈瘀阻 。痰濁上犯，心陽(yáng)虛衰為本，血瘀痰濁為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，急則先治其標(biāo)，治以活血化瘀 。清熱解毒化痰 。處方：太子參20g，麥冬20g，五味子15g，生地15g，柴胡20g，桃仁20g，紅花20g，當(dāng)歸30g，枳殼15g，赤芍20g，川芎15g，桔梗15g，懷牛膝20g，蒲公英50g，地丁30g，大青葉20g，金銀花30g，連翹30g，白花蛇舌草30g，丹參25g，杏仁15g，紫草30g，薏苡仁15g，水煎日一劑早晚溫服 。二診病人服藥14劑，自覺(jué)呼吸狀態(tài)好轉(zhuǎn)，夜間可平臥，口唇、爪甲、顏面紫紺明顯減輕，咳嗽，咳痰有所減輕 。腹水有所減少 。聽(tīng)診：雙肺有少量干濕啰音 。周身皮疹基本消滅，大便排出基本通暢，3日一行，仍尿少，一晝夜僅700ml，雙下肢浮腫消退不明顯，舌質(zhì)紅紫有瘀斑瘀點(diǎn)，苔少脈沉處方：茯苓30g，白術(shù)20g，白芍20g，附子15g，生姜5g，澤瀉30g，黨參20g，寸冬15g，五味子20g，丹參25g，桃仁20g，豬苓20g，紅花20g，大棗10枚，水煎日1劑早晚溫服 。三診服上方21劑，浮腫明顯減輕，紫紺進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，排尿1800ml日，大便排出通暢，狀態(tài)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，體重有所增加，聽(tīng)診雙肺啰音消失，心率94次/分 。舌脈變化不顯，惟食納不佳，于二診處方中加入五加皮20g、山楂25g、雞內(nèi)金20g 。四診又服21劑，浮腫完全消失，體力明顯增加，諸癥基本好轉(zhuǎn)，惟體力活動(dòng)后仍覺(jué)心悸氣短，偶有紫紺舌質(zhì)紅紫而少荅，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦 。處方：太子參20g，麥冬20g，五味子15g，生地15g，柴胡15g，桃仁15g，紅花15g，當(dāng)歸20g，枳殼15g，赤芍15g川芎15g，桔梗15g，杏仁15g，懷牛膝15g，水煎日1劑早晚溫服 。
病人再服14劑，狀態(tài)已如平人，好轉(zhuǎn)出院囑其慎起居，避風(fēng)寒，避免過(guò)勞，隨訪至今，未聞復(fù)發(fā) 。
9.張某，男 。56歲 。因咳嗽20年，喘憋10年，加重半月，以肺心病收入院 。入院時(shí)患者胸悶，憋喘，不能平臥，咳嗽，咯少量黃粘痰，不易咯出，心慌氣短 。活動(dòng)后加重口咽干，納差，大便干，小便可，舌暗絳，苔黃厚而干 。脈沉細(xì)數(shù) 。查體：體溫35.2℃，形體肥胖，口唇明顯紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及干濕啰音 。
心率100次/分，律齊 。未聞及病理性雜音，腹軟而膨隆，肝脾觸診不理想，雙下肢凹陷性水腫 。辨證為氣陰不足、痰熱蜜肺 。給西洋參9g，麥冬12g，五味子3g，菖蒲12g，郁金2g，膽星9g，炒黃芩9g，鮮竹瀝30ml，浙貝9g，瓜蔞18g 。水煎服，日1劑服上方4劑，病情好轉(zhuǎn) 。上方去西洋參9g，改沙參30g，調(diào)理月余，咳痰喘及心慌癥狀明顯減輕，好轉(zhuǎn)出院 。
按：本例屬本虛標(biāo)實(shí)之重證，氣陰不足是其本虛，痰熱塑肺是其標(biāo)實(shí)，故以生脈散益氣養(yǎng)陰補(bǔ)本虛，用大量清熱化痰理肺之品治標(biāo)實(shí) 。《本草匯言》：“石菖蒲，利氣通竅，如因痰火二邪致氣不順，竅不通者，服之宜然 。”而郁金能開(kāi)肺之郁 。故臨床常用此二藥相伍以化痰開(kāi)竅，利氣解郁 。
10.患者，男，41歲，1996年4月8日初診 。主訴反復(fù)咳喘20年，加重1月余 。癥見(jiàn)咳嗽氣急，喘息不得臥，痰黃白粘稠，咳吐不爽，心悸氣短，面色蒼白，兩目窠微腫，舌淡紅，苔黃微膩，脈細(xì)數(shù) 。用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素、抗生素及支氣管擴(kuò)張藥療效不佳查體：桶狀胸，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及干、濕性音，心率118次/分，律齊 。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，胸片示：肺氣腫、慢性支氣管炎并感染 。診斷：慢性支氣管炎并急性感染、肺氣腫、肺心病 。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、痰濁壅滯之咳喘重癥 。擬益氣養(yǎng)陰、清肺化痰平喘之法 。處方：黨參15g、麥冬15g、五味子8g、藶子包10g、蘇子10g、萊子10g、丹參15g、黃芪15g、地龍10g、魚(yú)腥草15g、川貝10g、炙甘草6g、桔梗10g，每日一劑水煎服 。連服3劑后，咳喘減輕，已能平臥，精神轉(zhuǎn)佳 。續(xù)投前方6劑，癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，再服6劑，合七味都?xì)馔鑸?jiān)持長(zhǎng)期口服，癥狀若失，能正常工作學(xué)習(xí)，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā) 。
按：本例患者為肺心病并發(fā)感染，是咳喘重癥，以氣陰兩虛兼痰熱為主，屬本虛標(biāo)實(shí)之證 。肺主氣，為宗氣出入之所，司呼吸，為氣機(jī)出入升降之樞，助心主治節(jié) 。肺氣貫百脈而通他臟，今肺氣虛累及心臟，故心肺同病 。以生脈散補(bǔ)心肺之氣陰，益氣養(yǎng)陰治其本，同時(shí)清肺化痰 。臨床上具有氣陰兩虛而兼有痰實(shí)者，用藥最為棘手 。痰本為陰邪，治痰之藥多偏溫燥，如半夏、膽南星等，用之不當(dāng)，每易耗氣傷陰，更加重氣陰兩虛之證，故采用蘇子、萊服子、川貝、桔梗、魚(yú)腥草等；咳喘之證，以陰虛者最為難治，如用熟地、黃精等，恐其滋補(bǔ)太膩，助濕礙脾，濕濁內(nèi)生，不利痰液排出，故用生脈散益氣養(yǎng)陰 。病程中配合七味都?xì)馔枳剃幯a(bǔ)腎、納氣、平喘臨床運(yùn)用生脈散治療咳喘時(shí)，應(yīng)注意把握祛痰與扶正的關(guān)系 。本案益氣養(yǎng)陰與清肺化痰并舉，隨證加減，藥中肯綮，使病痊愈 。
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