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生脈散加減治呼吸衰竭醫(yī)案

【生脈散加減治呼吸衰竭醫(yī)案】呼吸衰竭是內(nèi)科危急重癥，其有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史及一定的病理基礎(chǔ)，一旦急性發(fā)作直接威脅病人的生命 。由于呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致低氧血癥或伴有二氧化碳潴留稱為呼吸衰竭 。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下，在海平面高度吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg單純PaO2<60mmHg,PaCO2正常或減低壓者，稱I型呼吸衰竭；如既有低氧血癥，同時(shí)伴有二氧化碳潴留者，稱Ⅱ型呼吸衰竭本病屬中醫(yī)喘證厥證范疇，以氣虛、陰虛，亡陰、亡陽(yáng)多見(jiàn)生脈散生脈復(fù)陰，對(duì)本病臨床療效較為滿意 。
【病案舉例】
王某，女，68歲，間斷咳喘30余年，每因氣候變化或生活起居不慎而誘發(fā)，3天前因外感致咳喘加重，于1997年10月住院 。證見(jiàn)：喘促氣急，不能平臥，咳吐少量黃白粘痰，咯出不爽，舌淡紅而暗，苔薄白略黃，脈浮數(shù) 。查體：口唇紫紺頸靜脈輕度怒張，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，可聞廣泛哮鳴音 。光胸片示：慢支炎，肺氣腫，肺心病 。心電圖示：竇性心律，肢導(dǎo)低電壓，肺型P波，電軸右偏，v1RS>1，血?dú)夥治鍪荆篜aO260mmHg,PaCO273mmHg，血常規(guī)：白細(xì)胞918×10/L，中性粒細(xì)胞2%，西醫(yī)診斷：慢性喘息型氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺心病，呼吸衰竭 。中醫(yī)診斷：咳喘；辨證分型：邪熱壅肺 。予西藥抗炎解痙平喘及呼吸興奮劑治療，同時(shí)口服中藥麻杏石甘湯加味，處方：炙麻黃10g杏仁10g，生石膏30g（先煎），地龍10g，銀花30g，連翹30g，黃芩10g，甘草10g等，以宣肺平喘清熱化痰 。6天后癥狀較前緩解喘促減輕可平臥，無(wú)咳嗽咳痰，血?dú)馐綪aO276mmHg,PaCO248mmHg 。突因家屬探視時(shí)講話太多，情緒激動(dòng)，一夜未眠，呼吸急促，張口拾肩，動(dòng)則喘息更甚，氣，，
不得續(xù)，神疲汗出，口唇紫紺，無(wú)咳嗽咳痰，伴頭痛煩躁不寧，乏力，不思飲食，舌淡暗，苔薄白，脈數(shù)而無(wú)力 。雙肺滿布哮鳴音，急查血?dú)夥治觯篜aO258mmHg,PaCO267mmHg 。再予前方法治療病情未能控制，哮喘呈持續(xù)狀態(tài) 。在西藥常規(guī)抗炎解痙平喘，興奮呼吸中樞的同時(shí)，予生脈注射液100ml加入5%葡萄糖液150m中，每日1次靜點(diǎn)，并加強(qiáng)支持療法，調(diào)整電解質(zhì)及酸堿平衡，口服湯劑生脈散加味，處方：黨參30g，黃芪30g，麥冬10g，五味子10g，生地10g，山英肉10g，補(bǔ)骨脂10g，胡桃肉10g，生龍齒30g（先煎），炒棗仁30g，夜交藤30g，遠(yuǎn)志15g，合歡花10g，甘草10g等，日1劑，早晚服 。患者第1天藥后情緒較前安穩(wěn)，當(dāng)夜可間斷人睡，次日喘促明顯減輕，可入少量飲食，原方繼服1周后呼吸平穩(wěn)，夜寐安，納食可，無(wú)頭疼煩躁，繼以生脈散為主方口服鞏固療效 。
按：該病同呼吸功能不足而致缺氧及高碳酸血癥，在病變過(guò)程中，氧耗量的增加又加重缺氧，是使病情加重的重要原因之一；嚴(yán)重的支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，隨著呼吸功的增加，氧耗量的增加可達(dá)正常的幾十倍，失眠及躁動(dòng)不安時(shí)增加患者氧耗量；哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，可使呼吸肌疲勞無(wú)力，尤其是在呼吸道感染，痙不通暢的條件下，應(yīng)用呼吸興奮劑則更會(huì)加重氣急，增加呼吸功及氧耗量，增加呼吸肌疲勞 。因此，以中醫(yī)辨證為指導(dǎo)，以中西醫(yī)結(jié)合方法治療該病，降低呼吸功，減少氧耗量，提高呼吸肌耐疲勞，是非常重要的一個(gè)方面 。該病屬中醫(yī)學(xué)喘癥范疇，多虛實(shí)夾雜 。邪實(shí)多由痰濁、痰熱、寒飲、氣郁所致，正虛多與肺腎相關(guān)，《素問(wèn)·大奇論》說(shuō)：“肺之壅，喘而兩滿”，《證治準(zhǔn)繩》云：“肺虛則少氣而喘”，《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“腎足少陰之脈，是動(dòng)則病喝喝而喘 。”故實(shí)喘在肺，虛喘則責(zé)之于肺腎兩臟 。該患者病久正氣虛弱，因外感誘發(fā)，伴咳吐少量黃白粘痰，以邪實(shí)為主要矛盾，以邪熱壅肺，肺氣郁閉，失于宣降為主要病理變化，故用麻杏石甘湯宣泄肺經(jīng)郁熱，加銀花、連翹、黃芩、地龍等加強(qiáng)清熱平喘之功，同時(shí)予西藥常規(guī)抗炎解痙平喘興奮呼吸中樞而獲效 。患者久病體虛，病后正氣未復(fù)，又因生活起居不慎，情緒激動(dòng)而喘促再次發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)肺氣虛，氣的生成來(lái)源不足，宣降失司；腎的精氣不足，攝納無(wú)權(quán)，氣浮于上，故患者呼吸困難，喘促急促，張口抬肩，動(dòng)則喘息更甚，氣不得續(xù)，神疲汗出 。應(yīng)用西藥常規(guī)解痙平喘及呼吸興奮劑治療，病情未能控制，通過(guò)加用中藥治療達(dá)補(bǔ)肺益氣、助腎納氣、安神除煩之功，使氣的生成充足，升降出入漸趨正常，正勝邪卻，喘促止，煩躁除，夜寐安 。顯而易見(jiàn)，為中藥參與治療的結(jié)果，該病治療體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治的辨證思想 。實(shí)驗(yàn)研究表明，麻杏石甘湯有降低支氣管收縮的作用，可急速降低呼吸道阻力 。
現(xiàn)代藥理研究，中藥的清熱解毒之品銀花、連翹、黃芩等有廣譜抗菌、抑菌、抗病毒作用，地龍可解痙抗過(guò)敏 。對(duì)病史較長(zhǎng)，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用抗生素，藥物敏感性下降的慢性肺系疾患急性發(fā)作，以中藥與西藥抗炎解痙平喘及呼吸興奮劑共用，既可有效地控制感染，盡快解除氣道痙攣，降低層流阻力及渦流阻氣，使氣道通暢，又可降低呼吸功及氧耗量，減少呼吸肌疲勞，有利于糾正缺氧及高碳酸血癥 。另外，多家學(xué)者報(bào)道，生脈散與生脈注射液可提高細(xì)胞抗缺氧能力 。對(duì)心臟有正性肌力作用，其與補(bǔ)腎納氣之補(bǔ)骨脂、胡桃肉及安神之炒棗仁、生龍齒等共同配伍，有效的用于肺腎俱虛氣怯無(wú)力之喘促煩躁之癥 。中藥的安神之品是否通過(guò)其安神鎮(zhèn)靜之功而降低呼吸功以減少氧耗量，中藥的生脈散、生脈注射液對(duì)呼吸肌是否也有正性肌力作用等，有待于今后臨床工作中研究探討 。

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