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復元活血湯合茵陳蒿湯合大承氣湯的作用功效、臨床應用

【藥物組成】柴胡9 g 炮甲珠12 g 桃仁9 g 紅花9 g 栝蔞根12 g 當歸6 g 茵陳30 g 山梔子12 g 川樸9 g 枳殼9 g 大黃(后下)10 g 芒硝(沖)9 g .

【組方依據】情志抑郁，肝失條達，疏泄不利，致氣機不暢；氣機阻滯，脈絡不通，血行不暢而致瘀血留滯 。或跌仆損傷，瘀血留滯，阻于經絡，或起居不慎，飲食不節，致濕熱內生 。濕熱蘊結肝膽，或瘀血痹阻肝膽之絡脈，郁久化熱；膽附于肝，其經脈互相絡屬，濕熱熏蒸，瘀血阻滯，致肝膽失于疏泄，膽汁不循常道，外溢肌膚而見黃疸 。正如《金匱要略》所言“黃家所得，從濕得之”，《傷寒論》亦有“傷寒瘀熱在里，身必發黃”之說 。故用復元活血湯、茵陳蒿湯合大承氣湯，以達到疏肝通絡、活血清熱、利濕通腑之目的 。
【方藥分析】方中大黃蕩滌留瘀敗血，通腑瀉熱，并引瘀血下行；芒硝瀉熱軟堅，潤燥通便，助大黃瀉下攻積；枳實、厚樸行氣導滯，消脹除滿；柴胡疏肝理氣，三藥相合使氣行血行；當歸、桃仁、紅花活血祛瘀、消腫止痛；穿山甲破瘀通絡；天花粉既能入血分消瘀血，又能清熱散結消腫；甘草緩急止痛，調和諸藥 。全方共奏疏通肝膽、活血祛瘀、清熱利濕、通腑泄熱之功 。
【用方指征】臨床上以濕熱之邪郁滯肝膽，情志不暢，肝失條達，氣機阻滯，疏泄不利，脈絡阻痹，瘀血留滯，痹阻肝膽之絡，以及伴有陽明腑實證作為本合方的使用指征 。
【臨床應用】
1.膽囊切除術后綜合征
本病又稱再發性膽道癥候群、膽道切除術后“痛苦的明天”癥候群 。其臨床特點以上腹部陣發性疼痛、寒戰、發熱及黃疸為主要癥狀 。膽囊切除術后綜合征多由于膽囊切除術后，膽道殘留結石，膽總管狹窄，膽總管遺留過長等原因引起 。此外，如不完全性膽囊切除術，膽總管損傷等也可導致本綜合征 。臨床觀察發現，本病絕大多數為臨床不穩定型 。臨證時以上腹部陣發性疼痛、寒戰、發熱及黃疸為其主要癥狀，伴脅脹便秘，尿黃赤，口干口苦，舌紅苔黃或苔厚膩，脈弦數者可使用本方 。
2.腸梗阻臨證
以腸梗阻中期，由于氣滯血瘀，瘀久化熱，表現為陽明實熱和濕熱蘊結的癥狀為主者 。癥見腹痛劇烈、發熱，腹部中度膨脹，可見明顯的腸型，有輕度腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，小便黃赤，舌質紅，舌苔厚膩，脈弦數或洪數等為用方指征 。
3.急性胰腺炎
臨床上以上腹部撐脹硬痛拒按，胸脅苦滿，咽干口苦，惡心嘔吐，溲黃便結，舌苔厚黃，脈弦數；或腹疼痛如錐如割，嘔吐劇烈，高熱不退，或兼黃疸，腹水，小便如茶，大便秘結，舌質絳或紫，舌苔黃燥或灰黑，脈弦數作為用藥指征 。
4.急性闌尾炎
臨證以轉移性右下腹疼痛或右下腹疼痛劇烈，少腹硬滿，按之內痛，或可捫及壓痛腫塊，壯熱不退，惡心嘔吐，納呆，便秘，小溲短赤，舌苔黃厚而膩，脈洪數作為投藥指征 。
5.膽石癥
臨床上以右脅疼痛，或脹痛或刺痛，食油膩食物加重，或有黃疸，口干口苦不欲飲，大便干結，舌質紅，或有瘀點，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或弦數作為用方指征 。
【復元活血湯合茵陳蒿湯合大承氣湯的作用功效、臨床應用】6.急性膽囊炎
臨證以突發右上腹脹痛、刺痛或絞痛，向右肩胛部放射，伴黃疸、惡心，嘔吐，口干苦，腹脹、便秘、發熱，食油膩食物加重，舌質紅，或有瘀點，舌苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦數為使用本合方指征 。
7.泌尿系結石
臨證時可有反復發作的腎絞痛病史，或素有腰酸痛、脹痛、針刺樣疼痛，小便淋漓不盡感，或排尿時有尿流中斷現象，伴有口于口苦，口中黏膩，腹脹納差，大便干結，小便黃赤，舌質紅，有瘀點或瘀斑，舌苔白膩或黃膩，脈滑數或弦細數作為用方指征 。
【臨床報道】胡金茹報道一例膽囊切除奧狄氏括約肌成形 T 管引流術患者，因突發上腹部疼痛、發熱、寒戰、黃疸多次抗感染、退黃利膽治療無效而求診，當時見皮膚、鞏膜黃染，高熱、寒戰，上腹部疼痛，口苦口干不欲飲，舌質紅，苔黃膩，脈象滑數，辨證為肝膽濕熱瘀阻，遂以復元活血湯合茵陳蒿湯合大承氣湯加減 。柴胡9 g，炮甲珠12 g，桃仁9 g，紅花9 g，栝蔞根12 g，當歸6 g，甘草6 g，茵陳50 g，山梔子12 g，川樸9 g，枳殼9 g，大黃(后下)15 g，芒硝(沖)9 g，水煎服，日2劑，2天后體溫降至正常，后每日1劑，連用3天后黃疸完全消退，但仍有輕度上腹痛，以上方去大黃治療痊愈 。
【臨床體會】筆者在臨床上常將本合方應用于急重癥，如急性膽囊炎、膽囊結石并感染、急性胰腺炎、急性闌尾炎、不全腸梗阻等，對泌尿系結石應用亦較多 。用于膽囊切除術后綜合征時，若上腹部陣發性疼痛為主，則以復元活血湯為主，茵陳蒿湯合大承氣湯為輔，重在疏肝解郁通絡，緩急止痛，活血祛瘀，方中大黃無須后下；若以黃疸、發熱、寒戰為主，上腹痛較輕者，則以茵陳蒿湯合大承氣湯為主，復元活血湯為輔，重在清熱利濕，蕩滌實熱蘊毒，方中大黃須后下 。在用于泌尿系結石時，常選擇體格壯實的患者，結石位于腎、輸尿管、膀胱者均可，但結石形狀應光滑、規則，最好是呈梭形，最大直徑小于1 cm 者 。臨床表現為腰痛呈針刺或刀割樣，伴血尿或時有尿頻、尿急、尿痛，行 B 型超聲或靜脈腎盂造影明確結石的部位、形狀和大小，舌質暗紅或有瘀斑、瘀點，舌苔薄黃或膩，脈弦滑或弦細等為臨床辨證要點 。臨床應用時常采用綜合措施(總攻療法) 。具體應用的方法是：每日靜脈滴注丹參注射液或丹參粉針劑，并加入山莨菪堿10 mg，每日1劑以本合方加減的中藥湯劑；至總攻當日運用飲水、口服雙氫克尿噻、中藥湯劑、針炙、跳躍5個步驟，每周可視具體情況重復2~3次 。對于本合方在使用時常加用金錢草、海金砂、雞內金；尿赤發熱者加蒲公英、白花蛇舌草；血尿明顯者加三七粉、琥珀末；少腹墜脹加木香、烏藥；腎積水者加茯苓、澤瀉、車前子；面色觥白、排尿無力者去茵陳、大黃加黨參、黃芪；病久或腰酸隱痛加枸杞子、巴戟天、牛膝等；對結石新近嵌頓于膀胱壁段輸尿管口，引起輸尿管口水腫者，加服滑石、赤小豆、地膚子、蟬衣；對輸尿管下段結石移動緩慢者重用烏藥 。對排出的腎結石還要配合一定的體位 。如腎結石位于下盞者，采用頭低臀高半倒立位；結石位于上盞者采用坐位并注意多跳躍；結石位于中盞者，采用患側向上位置側臥 。

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