生脈散加減治膽道感染醫(yī)案
膽道感染是指膽道內(nèi)有細菌感染，可單獨存在，但多與膽石病同時并存，互為因果 。感染的膽道易于形成結(jié)石，膽石如阻塞膽總管則有80%~90%合并感染，感染常見細菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、慶氧菌等 。膽石病在靜止期可無明顯癥狀及體征，或僅有上腹部不適、隱痛、厭油膩飲食等癥狀；當膽道某一部位發(fā)生膽石移動、梗阻或細菌感染時，可出現(xiàn)中右上腹絞痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，右上腹可出現(xiàn)壓痛、肌緊張、反跳痛或捫及腫大膽囊之底部 。重癥感染可并發(fā)膽囊壞穿孔、膽道出血、肝膿瘍、中毒性休克等膽道感染、膽石病屬中醫(yī)“黃疸”、“脅痛”等范疇，一般可分靜止期與活動期辨證 。靜止期多從肝陰不足一肝膽濕熱——肝脾（胃）同治等辨證，特別強調(diào)肝陰不足；活動期多從濕熱、熱毒辨證 。并可配合“郁、結(jié)、熱、瘀、厥”辨證以準確辨證 。膽為六腑之一，《內(nèi)經(jīng)》指出六腑“以通為用，以降為順”、“瀉而不藏” 。高度概括了膽系病的治療大法 。傳統(tǒng)多從濕熱論治 。濕熱久積，耗傷氣陰，致肝膽脈絡失和，閉阻不通，生脈散益氣養(yǎng)陰，尤其對陰虛肝郁者，能起到滋陰通絡的效果 。近年來，正是在此法的指導下采用通里攻下法治療急腹癥，取得了可喜成果 。
【病案舉例】
1.王某，女，61歲 。1994年3月15日診 。反復右上腹疼痛20余年，加劇1周，曾多次在市人民醫(yī)院及本院住院治療B超示：膽囊炎、囊結(jié)石，予抗炎、補液、解痙止痛及中藥利膽通腑等治療后，病情可緩解 。平時間歇服用消炎利膽片熊去氧膽酸片等藥 。1周前因飲食不節(jié)致腹痛加劇，伴畏寒發(fā)熱，惡心嘔吐，前醫(yī)予先鋒V號、丁胺卡那霉素、654-2針等靜滴及中藥大柴胡湯加茵陳、金錢草等治療后，發(fā)熱退而腹痛未除，余視其神情惰，口燥咽干，溲短便結(jié)，舌紅苔薄，脈弦細 。細析其證，乃肝膽濕熱，蘊久不解，耗傷氣陰，致肝絡失和，不通則痛 。遂予生脈散合大柴胡湯加減 。藥用：太子參30g，麥冬10g，五味子6g，炒白芍、川石斛各15g，柴胡10g，黃芩10g，半夏、枳殼各12g，生大黃（后下）15g，川郁金30g，金錢草30g，烏梅15g，3劑后，腹痛即止續(xù)服3劑后，腹無所苦，二便通調(diào)，胃納轉(zhuǎn)佳，精神轉(zhuǎn)爽 。此后又以上方調(diào)理3月余，諸恙皆除，至今未復發(fā) 。
2.陳某，女，58歲 。因反復右上腹疼痛15年，加重伴發(fā)熱、黃疸3天入院 。人院時癥見右上腹疼痛，放射至背，痛處拒按，目睛黃染，神清倦怠，懶言短氣，舌淡紅黃膩脈弦細數(shù) 。人院檢查：體溫38.9℃，脈搏116次/分，呼吸24次分，血壓12/6ka痛苦病容，精神極萎靡，皮膚鞏膜黃染 。心率116次/分，律齊，未聞雜音 。
兩肺呼吸音粗，未聞及干濕音 。腹平坦，右側(cè)肋下可觸及腫大之膽囊，按之疼痛，Murphy征陽性 。查血BC1.9×10，n0.89b超示：膽囊炎，膽囊腫大，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石 。人院后予先鋒V、丁胺卡那霉素、654-2針靜滴，同時予中藥益氣養(yǎng)陰，通腑利膽 。藥用：黨參、生黃芪各30g，太子參、丹參各30g，炒白芍20g，枳殼10g，川郁金30g，黃芩10g，茵陳30g，生大黃（后下20g，銀花30g.1周后，患者大便暢行，熱退痛止，黃疸明顯減輕，且倦怠乏力諸癥也大有好轉(zhuǎn) 。后繼以上方調(diào)治半月，B超復查：膽囊炎，膽石癥，膽總管未見結(jié)石，病人以病情好轉(zhuǎn)出院 。
【生脈散加減治膽道感染醫(yī)案】按：上二案均為老年膽道感染，治療中均應用了益氣養(yǎng)陰之劑 。
前案以陰虛為主，故予太子參、麥冬、川石斛、烏梅之類藥物養(yǎng)陰為主；后案以氣虛為甚，故予黨參、生黃芪、太子參之類補氣為主，但二者均以益氣養(yǎng)陰，扶助正氣為主 。老年膽道感染患者，由于體質(zhì)衰弱，氣虛陰虧，勢在必然；加上長期治療過程中，苦寒清利，使陰津益損，正氣日衰，氣虛抗邪無力，結(jié)石不能排出，陰虛津液虧乏，邪熱不易清除，治療中若能顧及氣陰，重視氣陰，或養(yǎng)陰，或補氣，或益氣養(yǎng)陰并舉，對縮短病程，提高療效極為有利 。現(xiàn)代醫(yī)學認為，老年人膽囊收縮功能不良，膽總管壺腹部括約肌松弛，結(jié)石不易排除，甚至還會嵌頓，而補氣藥能促進膽囊收縮，有利排石 。總的來說，老年膽道感染，應當重視氣陰，不可過用苦寒，不宜一味攻下，慎用滲利之品 。對濕熱偏盛，腹脹納差，口苦苔膩之人，也不必顧忌“陰礙濕，補氣留邪”，盡可大膽應用益氣養(yǎng)陰之劑 。扶正與祛邪并舉，補益與清利同用，實乃老年膽道感染治療中至為重要的一環(huán)43.劉某，女，46歲，工人 。息者常感右上腹部疼痛，疼痛劇烈時如刀絞，歷時3年余，伴厭油惡心，有時嘔吐苦水，納差，常因勞累或受涼而誘發(fā) 。在醫(yī)院做B超提示膽囊炎，膽管結(jié)石（4cm×5cm），口服膽囊造影證實膽管結(jié)石存在，刻診，患者右脅作痛，并向右肩放射，鞏膜輕度黃染，口干口苦，惡心厭油、有時嘔吐苦水，大便干結(jié)，小便深黃，脈細弦，舌質(zhì)紅，苔黃而膩中醫(yī)辨證屬肝膽濕熱，氣機不暢之脅痛，故擬清利肝膽濕熱排石之劑 。處方：茵陳、金錢草各15g，大黃、郁金、檳榔、梔子、川棟子、神曲各10g，服藥5劑后，患者反覺口干加重胃納漸差，觀其舌紅苔少，辨證屬肝膽郁熱，胃陰虧耗之脅痛，胃院痛 。分析原為濕熱內(nèi)蘊，藥物過于苦寒，傷及、、，
胃陰 。法當柔肝緩急，酸甘化陰，理氣和胃之劑處方：杭芍、金錢草、蒲公英各15g，郁金、太子參、麥冬、山楂各10g，甘草、佛手柑6g，服藥2劑，右脅疼痛未作，口千明顯改善，胃納漸增，二便自調(diào)，患者治病心切，服藥第6日大便淘出黃豆大小結(jié)石，隨及去醫(yī)院復查B超：膽管結(jié)石已不存在，囑低脂飲食，改服市售生脈飲調(diào)理善后 。
按：臨床上對膽石癥、膽囊炎，眾醫(yī)多以攻法治之，本例患者辨證實屬濕熱蘊結(jié)肝膽，初用清熱攻下，法癥相合，濕熱癥雖減，但陰傷突出，膽管結(jié)石尚未排出 。結(jié)合病機癥候，治法當宜變更，后宗柔肝利膽，酸甘化陰，緩急止痛 。佐以和胃之劑，標本兼顧 。致使體陰生脈飲鞏固治療效果 。5）結(jié)石得能排出體外，善后采用生津益氣之修復津液輸布，肝緩痛止
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