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生脈散加減治慢性腎功能衰竭醫(yī)案

【生脈散加減治慢性腎功能衰竭醫(yī)案】慢性腎功能衰竭（CRF）是由各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)不可逆損害，以尿毒素潴留、水電解質(zhì)紊亂、腎性貧血和鈣磷代謝紊亂等為主要表現(xiàn)的一組綜合征 。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴(yán)重階段 。屬于中醫(yī)學(xué)“溺毒”、“關(guān)格”等病證范疇 。主要病機(jī)系脾腎衰敗，清濁不分升降失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降 。
【病案舉例】
鄒某，女，60歲 。于1996年8月1日因尿少，腰痛，頭暈，嘔吐，疲乏1周入院 。患者有雙腎結(jié)石病史3年，反復(fù)腰痛，曾在門診服藥治療，10天前行左腎結(jié)石ESWL術(shù)，曾有少許碎石排出入院時(shí)見患者面色白，神疲，惡心嘔吐，納呆，頭暈，左腰隱痛，少尿，口干口苦，舌淡、苔白濁，脈細(xì)弦 。體溫36.9℃，血壓：22.515kpa 。查血：WBC11.2×10/L,BUN38.7mmol/l,co2-cp16mmolL，電解質(zhì)：5.51mmol/L,Na+116mmol/，Cl-104mmolL 。清潔灌腸后即行X線腹部攝片，報(bào)告雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石，分別1.1cm×0.8cm和0.9cm×0.7cm，雙腎亦有多個(gè)小結(jié)石B超報(bào)告雙腎中等量積液，右腎有所萎縮 。診斷為雙輸尿管下段結(jié)石梗阻并急性腎功能衰竭 。即送手術(shù)室在持硬外麻下行輸尿管鏡術(shù)，術(shù)中同時(shí)將雙側(cè)結(jié)石超聲擊碎并取出，停留支架引流腎臟 。同時(shí)給予補(bǔ)液、補(bǔ)堿及抗感染等處理 。術(shù)后次日尿量達(dá)3350ml，仍見神疲口干，同時(shí)尿急尿痛難忍，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn) 。并有氣津兩傷，用八正散合生脈散加減治療，至術(shù)后第天尿量5400ml，腰痛、口干、疲乏好轉(zhuǎn)，仍見舌淡苔白濁 。辨為脾腎陽(yáng)虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn) 。用真武湯加黃芪、王不留行、敗醬草、薏苡仁、陳皮治療 。5天后每日尿量3200ml術(shù)后周復(fù)查bun8.8mmol/，o2p20mmol/L,Cr12molL，囑患者出院后繼續(xù)門診調(diào)理 。
按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腎功能衰竭的原因大體分為腎前性、腎性、腎后性3大類，都可發(fā)展為不可逆性腎損害和尿毒癥，但是比較常見的腎性腎衰與腎后性腎衰所導(dǎo)致的病理改變及臨床表現(xiàn)卻迥然不同，前者以腎小球或間質(zhì)病變、蛋白丟失和水鈉潴留等為主要表現(xiàn)，臨床上要限制水鈉進(jìn)入；后者以腎小管損害，重吸收障礙為主，解除梗阻后會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿，有多尿期的出現(xiàn)，臨床上要注意及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)以及血容量 。同時(shí)，由于是手術(shù)以后氣血所傷以及濕熱之邪外侵，使中醫(yī)臨床辨證與腎原性腎衰有所區(qū)別，臨床辨證時(shí)有以下特點(diǎn)：一是病程與辨證分型密切相關(guān) 。慢性者以脾腎陽(yáng)虛多見，病程愈長(zhǎng)，則陽(yáng)虛之證愈明顯 。主要是由于尿路梗阻，導(dǎo)致水濕內(nèi)泛，邪氣侵腎，阻遏陽(yáng)氣，使正氣受損，氣化功能失常，濁邪不能下泄，內(nèi)蘊(yùn)于腎，進(jìn)而損傷腎氣，腎氣虛弱，失去主水功能，脾亦受損，運(yùn)化無力，乃至排泄功能下降，代謝產(chǎn)物排泄障礙，以致大量毒性產(chǎn)物滯留體內(nèi)，所以臨床所見此類病人面色白或萎黃，畏寒肢冷，尿少神疲，腰膝軟，飲食不振，毛發(fā)枯萎，氣短心悸，舌淡脈細(xì)等，便是脾腎陽(yáng)虛的明證 。但若為慢性梗阻合并感染，則多可并見腹痛尿濁，苔黃脈弦等濕熱氣滯之實(shí)證，若邪氣消退，則又可見其本虛之象 。二是梗阻腎病合并濕熱氣滯亦較多見，一則急性梗阻者，氣血驟閉，三焦壅阻，氣機(jī)不暢，水濕不能運(yùn)化，郁而化熱而成濕熱氣滯之候，甚至濕熱內(nèi)蘊(yùn)成毒，化膿者亦有之；再者解除梗阻術(shù)后，由于手術(shù)傷于氣血，以及插尿管等局部損傷，使?jié)駸嶂巴馇郑R床多見尿頻、尿急、尿痛，或有血尿、傷口痛、苔黃、脈弦等 。三是解除梗阻后，由于腎小管重吸收功能障礙以及滲透性利尿等原因，也會(huì)出現(xiàn)多尿、口干、神疲、舌干、脈細(xì)等氣陰兩虛的證候，若并見上述濕熱見證者，則宜益氣養(yǎng)陰與清熱祛濕并進(jìn)，俟邪氣退而氣陰復(fù)，表現(xiàn)其陽(yáng)氣本虛之候時(shí)，方可重訂治療大法 。

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