生脈散加減治病竇綜合征醫(yī)案
病態(tài)竇房結(jié)綜合征，簡稱病竇綜合征，多由冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及各種心肌疾病導(dǎo)致竇房結(jié)及其周圍組織病變，從而引起竇房傳導(dǎo)功能障礙，出現(xiàn)以竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏為主的心律失常，甚則出現(xiàn)暈厥和猝死由于本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，發(fā)病原因尚未完全明確，故對本病的早期診斷及治療帶來一定的困難 。目前對嚴(yán)重患者主張安裝起搏器，但由于價(jià)格昂貴，尚難在我國普及，且有資料表明，國外患者安裝起搏器的病死率仍在18%~33% 。中醫(yī)藥治療病竇綜合征已引起廣泛的重視 。病竇綜合征以其臨床主要脈癥，如嚴(yán)重之遲脈、心悸、胸悶，或遲一數(shù)脈交替出現(xiàn)等，似可歸屬于中醫(yī)學(xué)“遲脈證”或“寒厥”之范疇 。最早的論述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“寒厥者陰氣盛，陽氣衰”，“其脈遲者病”，“遲者為陰”，表明本病屬陰寒證 。之后，漢代張仲景在《金匱要略》中說：“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀則為血不足，陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒 。”寒氣不足則手足厥冷，指出了氣血不足是寒厥之病機(jī) 。在治療上《內(nèi)經(jīng)》首開“寒者溫之、虛則補(bǔ)之”
之大法 。晉代王叔和則提出“遲者宜溫藥”的觀點(diǎn) 。生脈散益氣養(yǎng)陰生脈斂汗，養(yǎng)心肺之陰，生心肺之脈，對本病臨床療效不錯(cuò) 。
【病案舉例】
【生脈散加減治病竇綜合征醫(yī)案】1.患者，女，57歲，1996年11月28日初診 。主訴陣發(fā)性胸悶、心慌、氣短10年，加重2個(gè)月 。患者于1980年6月開始陣發(fā)性胸悶、心慌、氣短，住北京某大醫(yī)院以“冠心病”治療40日，好轉(zhuǎn)后出院 。1986年10月上述癥狀加重，再次住某醫(yī)院檢查：心率39~48次/分，心電圖提示竇性停搏，確診為病竇綜合征 。用阿托品、地塞米松治療未曾獲效，建議其安裝起博器，患者及其家屬不愿接受 。
10余年來，患者經(jīng)常頭暈肢冷，并多次暈厥，間斷中西藥物治療，效果不佳 。除上述表現(xiàn)外，癥見面色蒼白，神疲，舌質(zhì)淡，脈沉遲 。
辨證為心腎陽虛，治以益氣養(yǎng)陰、溫補(bǔ)心腎 。處方：熟附片8g，炙麻黃6g，細(xì)辛3g，紅參9g，麥冬15g，五味子6g，黃芪30g，丹參15g 。每日一劑，水煎分兩次服 。服藥1周后，心率達(dá)到45次/分 。
半月后達(dá)57次/分，癥狀隨之緩解 。7周后，癥狀若失，心電圖恢復(fù)正常，心率62次/分 。隨訪1年，心率一直在60次/分以上，未再復(fù)發(fā) 。
按：一般認(rèn)為病竇多見寒證、虛證 。病機(jī)以心腎陽虛為主，取麻黃附子細(xì)辛湯鼓舞陽氣為主，生脈散益氣養(yǎng)陰為輔 。熟附片有強(qiáng)心作用，可使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，冠脈血流量及心肌耗氧量均增加，并能增加竇房結(jié)自律性；生脈散能提高心肌耗氧的耐受力，減少心肌對氧的消耗，恰好彌補(bǔ)了附子增加心肌耗氧之不足 。此外，麻黃對年老體弱患者及春夏季節(jié)的不同，宜小量但不可不用，否則影響療效 。
2.王某，男，71歲，因胸悶、心悸反復(fù)7年，加重1個(gè)月伴黑蒙兩次入院，入院前24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性停博最長達(dá)1.7秒，西醫(yī)診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，就診西醫(yī)院建議裝心臟起博器，患者拒絕，遂來我院要求中藥治療，住院期間予生脈注射液靜滴先后兩個(gè)療程共30天，患者胸悶、心悸明顯好轉(zhuǎn)，住院期間查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖正常，出院隨訪6個(gè)月，黑蒙未再發(fā)作，癥情穩(wěn)定 。
按：生脈散由人參、麥冬、五味子三味中藥組成 。《醫(yī)方考》謂之“一補(bǔ)，一清，一斂，養(yǎng)氣之道也，名曰生脈”，按傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為：方中，人參甘溫，味苦，人肺、脾、心三經(jīng)，具大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾益肺，生津止渴，行經(jīng)脈之細(xì)微，主治勞傷虛損，久虛不復(fù)及一切氣、血、精、液不足；麥冬甘寒，微苦，人肺、胃心三經(jīng)，具養(yǎng)陰益胃，潤肺清心的功效，主治肺燥干渴，熱病津傷，口燥咽干之證；五味子酸甘溫，人肺、心、腎三經(jīng)，具有益氣生津、補(bǔ)腎養(yǎng)心、收斂固津之功效，主治肺虛咳喘、口干作渴、自汗勞損之證 。三藥合用，組方巧妙，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著，乃益氣養(yǎng)陰生津、斂汗的代表方 。
臨床藥理實(shí)驗(yàn)證明：生脈能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，減少心肌耗氧量，增強(qiáng)心肌收縮力，改善左心室的功能，增加心排出量，提高心肌對缺氧的耐受性，延長心肌存活時(shí)間，同時(shí)改善微循環(huán)，降低體循環(huán)血管阻力，抗氧自由基，提高細(xì)胞內(nèi)氫化酶的活性，對心腦血管有較好的保護(hù)作用 。另外，能顯著提高氧分壓、血氧飽和度，改善低氧血癥，提高機(jī)體免疫，強(qiáng)壯機(jī)體，上述研究結(jié)果為生脈散的廣泛臨床運(yùn)用提供了強(qiáng)有力的理論依據(jù) 。
3.王某，女，33歲 。1991年11月初診 。心悸、乏力、頭暈已2手 。病起自產(chǎn)后，初時(shí)以為體弱未復(fù)，并未治療 。半年后在活動(dòng)時(shí)暈厥，經(jīng)檢查診為病竇綜合征 。脈率最慢時(shí)3次/分，曾用麻黃素、阿托品及中藥治療，效果均不明顯 。十天前在購物時(shí)又暈厥，西醫(yī)建議安裝心臟起搏器 。刻下，患者心中煩亂，亂夢紛紜 。平素月經(jīng)量多，有時(shí)在行經(jīng)時(shí)上述癥狀加重 。舌尖紅，少苔，脈細(xì)遲而結(jié)，每分鐘36次 。此為產(chǎn)后陰血虧虛，心陰不足無以濡養(yǎng)心脈而致 。當(dāng)予以滋陰養(yǎng)血，益心復(fù)脈 。用百合生脈湯加阿膠12g（烊化），艾葉9g水煎服，日1劑 。服4劑時(shí)覺心中較安定，睡眠好轉(zhuǎn)，繼服5劑后心率可至50次/分，并較規(guī)整 。二診以上方改沙參為黨參20g，黃芪加至20g，繼服 。一個(gè)半月后，脈率始終穩(wěn)定在60次/分，隨訪兩年，一直堅(jiān)持正常工作 。
按：脈來遲緩證多以溫陽益氣法治之，而本病自產(chǎn)后，又是陰血虛損之象 。前醫(yī)對其多投麻黃、附子以圖提高心率，但有違其陰虛之體，無異于拔苗助長 。用本方重在滋陰養(yǎng)血，佐黃芪、桂枝溫陽補(bǔ)氣，于陰中求陽，待陰虛證減，則改沙參為黨參、黃芪，加大劑量，是以氣陰雙補(bǔ)收功 。
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