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越鞠丸加減治失眠醫(yī)案

失眠系指患者在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里 ， 對(duì)自身睡眠質(zhì)和量的不滿意 ， 因而產(chǎn)生焦慮、煩躁和恐懼而形成的一種惡性循環(huán) 。長(zhǎng)此已久引起機(jī)體臟腑功能紊亂 ， 大腦皮層自主神經(jīng)功能失調(diào) 。精神因素 ， 機(jī)體疾病因素 ， 甚至年齡的大小、文化程度的高低和生活的習(xí)慣 ， 以及工作環(huán)境等因素 ， 都與失眠有著密切的關(guān)系 。其病情輕重不一 ， 輕者有人寐困難或寐而易醒 ， 醒后不寐 ， 亦有時(shí)寐時(shí)醒等；重者徹夜難眠 ， 常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢(mèng)等癥 ， 但經(jīng)各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常 。對(duì)于失眠患者 ， 要加強(qiáng)心理治療 ， 告之不要緊張 ， 樹(shù)立信心 ， 尋求合理、有效的方法戰(zhàn)勝失眠 。
【越鞠丸加減治失眠醫(yī)案】失眠屬于中醫(yī)“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”等病的范疇 ， 本病是因思慮勞倦、內(nèi)傷心脾 ， 生血之源不足和心神失養(yǎng)所致；或因驚恐、房勞傷腎 ， 以致心火獨(dú)熾、心腎不交和神志不寧；或因體質(zhì)虛弱、心虛膽怯；或因情志不暢肝陽(yáng)擾動(dòng)；還有因飲食不潔、脾胃不和而引起的 。由于被七情所傷 ， 即惱怒、憂思、悲恐、驚嚇而導(dǎo)致氣血、陰陽(yáng)失和 ， 臟腑功能失調(diào) ， 以致心神被擾 ， 神不守舍而不寐 。中醫(yī)認(rèn)為生物節(jié)律性的調(diào)控 ， 是通過(guò)肝藏血來(lái)完成的 。肝藏血是指肝臟具有貯藏血液和根據(jù)生理情況調(diào)節(jié)各臟腑組織器官血流量的功能 。如果因五志過(guò)激 ， 勞逸起居失度等各種原因 ， 導(dǎo)致肝之疏泄和藏血功能失調(diào) ， 這種節(jié)律性就會(huì)被打破人動(dòng)血不能歸于肝臟 ， 人就不能按時(shí)睡眠 。肝之陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)不交是失眠的基本病理 ， 進(jìn)一步歸結(jié)為肝之陽(yáng)盛陰衰 ， 陽(yáng)不人陰 。具體表現(xiàn)可分為肝氣郁結(jié) ， 肝火上炎 ， 肝陽(yáng)上亢 ， 肝之陰血內(nèi)耗等 。現(xiàn)代藥理研究表明 ， 越鞠丸有很好的抗抑郁 ， 調(diào)節(jié)精神的作用 ， 對(duì)本病有確切的療效 。
【臨床應(yīng)用】
張氏等應(yīng)用越鞠丸治療頑固性失眠14例 ， 其中男5例 ， 女9例 ， 病程3個(gè)月~5年 。按年齡分類 ， 40歲以上中老年患者11例 ， 占80% ， 其中女性患者7例；按西醫(yī)內(nèi)科診斷標(biāo)準(zhǔn)分類：神經(jīng)衰弱4例 ， 更年期綜合征8例 ， 兼患支氣管炎1例兼患冠心病1例 。本組病人均服用過(guò)地西泮類及營(yíng)養(yǎng)健腦型藥物因臨床癥狀不能得到改善而來(lái)求治 。治療方法：用越鞠丸加減 ， 藥用：蒼術(shù)10g ， 川芎10g香附10g ， 神曲10g ， 梔子10g ， 川黃連5g ， 郁金10g ， 佛手10g ， 瓜蔞15g ， 棗仁15g ， 蓮子10g ， 合歡皮10g兼見(jiàn)肝膽濕熱 ， 目眩口苦 ， 苔黃厚膩者加柴胡、白芍、龍膽草、菖蒲；兼見(jiàn)陰虛 ， 有五心煩熱、苔薄舌紅少津等癥狀者加知母、丹皮、麥冬、鱉甲；兼見(jiàn)心腎不交 ， 手足不溫 ， 怯寒畏冷者加肉桂、黃連、肉蓯蓉、芡實(shí)；兼見(jiàn)胸痹心陽(yáng)不振 ， 有心悸氣短、舌紫暗等癥狀者加丹參、黨參、黃芪、五味子 。療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1994年全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：失眠及其伴隨癥狀消失 ， 隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)好轉(zhuǎn)：睡眠質(zhì)量提高 ， 伴隨癥狀減輕；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善 ， 繼續(xù)發(fā)作 。本組14例經(jīng)治療后 ， 其中治愈12例 ， 有效2例 ， 總有效率100% 。
蔡氏應(yīng)用越鞠丸加減治療不寐40例治療組40例 ， 男14例 ， 女26例；平均年齡50.8歲；平均病程8.6個(gè)月；合并有高血壓者10例 ， 冠心病者6例 ， 糖尿病者4例 ， 慢性胃炎10例；對(duì)照組38例 ， 男14例 ， 女24例 ， 平均年齡51.4歲平均病程9.2個(gè)月；合并有高血壓者8例 ， 冠心病者5例 ， 糖尿病者3例 ， 慢性胃炎11例 。
治療方法：治療組用越鞠丸加減治療 。藥物組成：醋香附10g ， 川芎、梔子、半夏、天門(mén)冬、焦神曲各9g ， 蒼術(shù)6g ， 棗仁、珍珠母各30g ， 合歡皮15g 。每日1劑 ， 水煎服 ， 15d為1療程加減：氣虛乏力者加太子參12g ， 茯神10g；血虛心悸者加龍眼肉15g ， 當(dāng)歸12g；陽(yáng)虛自汗者加桂枝8g ， 炙甘草6g；陰虛口渴者加生地30g ， 麥冬10g；陽(yáng)虛自汗者加鉤藤（后下）15g ， 珍珠母30g；氣滯脅痛者加郁金12g ， 醋元胡10g；舌暗血瘀者加丹參30g ， 紅花9g；心火亢盛者加黃連6g ， 朱砂（沖服）1g；惡心嘔吐者加竹茹12g ， 生姜6g；大便燥結(jié)者加玄參、火麻仁各12g；肢體麻木者加姜黃10g ， 桑枝30g對(duì)照組用艾司唑侖（舒樂(lè)安定）1mg ， 睡前服 ， 每日1次 ， 口服谷維素20mg ， 每日3次 。15d為1療程 。
療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：每晚睡眠6h以上 ， 伴隨癥狀消失；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn) ， 睡眠時(shí)間增加3h以上 ， 深度增加；有效：癥狀減輕 ， 睡眠時(shí)間較前增加 ， 但不足3h；無(wú)效：治療前后無(wú)明顯改善 。治療結(jié)果：治療組治愈12例 ， 顯效16例 ， 有效10例 ， 無(wú)效2例 ， 總有效率95%；對(duì)照組治愈2例 ， 顯效8例 ， 有效12例 ， 無(wú)效16例 ， 總有效率57.9% ， 兩組有顯著性差異（P<0.01） 。
【病案舉例】
（1）黃某某 ， 50歲 ， 女 。近半年來(lái) ， 神疲乏力 ， 心悸汗出 ， 夜不能寐 ， 兼有怯寒 ， 四肢不溫 ， 納呆 ， 自服艾司唑侖 ， 前期稍有緩解 ， 近期雖藥量倍增仍夜不能寐 ， 收入院治療 。癥：神疲不振 ， 臉如臥蠶 ， 面色萎黃 ， 舌淡 ， 苔白 ， 脈濡細(xì)數(shù)手掌濕冷 。臨床辨證分析當(dāng)屬：脾腎陽(yáng)虛、心腎不交之證 ， 兼有更年期綜合征癥狀 。藥用香附、蒼術(shù)、川芎、神曲、梔子、朱茯神、珍珠母、生龍骨、合歡花、夜交藤、黃連、肉桂、芡實(shí)、肉蓯蓉 。水煎服 ， 每日1劑 ， 服藥2周后 ， 手足轉(zhuǎn)溫 ， 食欲增強(qiáng) ， 大便暢通 ， 睡眠可連續(xù)5h ， 繼續(xù)治療改用五味子、枸杞子、肉蓯蓉煎湯送服越鞠丸 ， 癥狀改善停服 ， 出院后間斷治療1年余 ， 諸癥消除 ， 生活恢復(fù)正常 。39
按：失眠是人體全身性功能失調(diào)所致的神經(jīng)精神癥狀 。《內(nèi)經(jīng)》
曰“胃不和則臥不安” 。《景岳全書(shū)·不寐》中說(shuō)“不寐證雖病有不一 ， 然唯知邪正二字則盡之矣 ， 蓋寐本守陽(yáng) ， 神其主也 ， 神安則寐 ， 神不安則不寐 ， 其所以不安者 ， 一由邪氣之?dāng)_ ， 一由營(yíng)氣之不足耳 。”筆者認(rèn)為 ， 失眠不外虛實(shí)所致 ， 具體治療必須辨證 ， 實(shí)證以肝郁氣結(jié)陽(yáng)亢居多 ， 虛證以陰虛陽(yáng)浮為主 。營(yíng)衛(wèi)氣虛、胸陽(yáng)不振而致的陽(yáng)虛血瘀也不可小視 。無(wú)論實(shí)證虛證 ， 亦非絕然界線分別 ， 大多虛實(shí)夾雜 。臨床癥狀多表現(xiàn)為正實(shí)邪實(shí)、臟虛腑實(shí)、陰虛陽(yáng)勝、陽(yáng)虛血瘀等四個(gè)方面 ， 用越鞠丸蓋因此方為治氣、血痰、火、濕、食六郁之方 ， 人體臟腑氣血功能失調(diào)所造成的失眠如上所述 ， 或由邪氣之?dāng)_ ， 或由體內(nèi)營(yíng)氣不足引起 ， 皆不外導(dǎo)致“郁所致 ， 因而用其化裁能夠解臟腑六郁 ， 通達(dá)氣機(jī) ， 調(diào)勻臟腑功能氣順則神安 ， 神安則能寐矣 。
（2）楚某 ， 女 ， 38歲 ， 主訴失眠 ， 入睡困難 ， 易醒 ， 煩躁 ， 胸悶不舒 ， 納差 ， 口干 ， 頭暈 ， 沉重 ， 頭目不清 ， 疲乏 ， 大便稍干 。曾用中西藥治療 ， 仍不能控制失眠 。查舌質(zhì)紅 ， 舌苔薄黃 ， 脈弦細(xì) 。根據(jù)脈證辨證為情志不遂 ， 肝氣郁結(jié) ， 化火 ， 運(yùn)化失常而致失眠 ， 擬以行氣解郁 ， 予以越鞠丸加減 。7劑后癥狀明顯改善 ， 已能睡 ， 但夢(mèng)多 ， 頭暈沉重、頭目不清、疲乏、納差等癥消失 ， 煩躁減輕 ， 上方加麥冬10g ， 龍齒15g ， 繼服7劑后病人已能平穩(wěn)入睡 ， 時(shí)有作夢(mèng) ， 但較前有較大改善 ， 繼服上方7劑 ， 鞏固療效 。
（3）患者黃某 ， 男 ， 52歲 。1999年7月24日初診 。患者兩側(cè)頭痛伴失眠已10余年 。在某醫(yī)院診為神經(jīng)性頭痛、頑固性不寐 。20年來(lái)屢經(jīng)中西醫(yī)及針灸等治療 ， 均未見(jiàn)明顯效果 。癥見(jiàn)：太陽(yáng)穴處及兩部疼痛 ， 勞累及精神緊張后加重 ， 夜寐不安 ， 面黃體瘦 ， 納可 ， 口苦 ， 小便色黃 ， 大便1天2次 ， 舌邊紅苔膩微黃 ， 脈弦滑而數(shù) 。證屬情志抑郁 ， 氣機(jī)不暢 ， 久病痰血郁滯化火擾神所致 。擬調(diào)暢氣機(jī) ， 活血化痰 ， 清熱除煩 。予越鞠丸加減 ， 藥用：醋香附10g ， 川芎、梔子、半夏、天門(mén)冬、焦神曲各9g ， 蒼術(shù)6g ， 棗仁、珍珠母各0g ， 合歡皮15g 。每日1劑 ， 水煎兩遍 ， 早晚分服 。上方服至8劑 ， 頭痛減輕 ， 夜寐漸安 。上方加郁金12g ， 續(xù)服月余而愈 。隨訪2年未復(fù)發(fā) 。
按：不寐一證 ， 歷代醫(yī)家認(rèn)為由于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不和所致 。筆者根據(jù)多年臨床體會(huì)發(fā)現(xiàn) ， 隨著生活水平提高 ， 體力勞動(dòng)減少 ， 腦力勞動(dòng)增加 ， 工作壓力增重 ， 久之出現(xiàn)氣機(jī)不暢 ， 痰血郁滯 ， 化火擾神 ， 故致不寐 。調(diào)暢氣機(jī) ， 成為治療本病關(guān)鍵因此筆者根據(jù)蒲輔周先生治療青少年不寐之法 ， 采用越鞠丸加減治療 ， 配合精神疏導(dǎo) ， 療效顯著 。

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