心絞痛 柴胡疏肝散加減治冠心病醫(yī)案、配方
冠心病（心絞痛）
冠心病心絞痛是指因冠狀動脈供血不足，心肌急劇、短暫缺血缺氧所致，出現(xiàn)以發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 。勞累、情緒激動等可誘發(fā) 。除冠狀動脈粥樣硬化外，其他如主動脈瓣狹窄或關閉不全、梅毒性主動脈炎、原發(fā)性肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、風濕性冠狀動脈炎等亦能引起 。當心臟負荷突然增加，需血量增多，超過了冠狀動脈供血的代償能力；或需血量隨不增多，但冠脈痙攣，減少了供血量；或上述因素同時存在，都可引起心臟急劇、暫時缺血缺氧而發(fā)生心絞痛 。產(chǎn)生疼痛感覺的直接因素可能是由于心肌缺血缺氧時，過多的代謝產(chǎn)物如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)及多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1~5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應的脊髓段傳至大腦而產(chǎn)生痛覺 。且可反映在與自主神經(jīng)進入水平相同的脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后、兩臂前內(nèi)側及小指，多在左側 。
本病屬于中醫(yī)之胸痹范疇 。歷代醫(yī)籍對其均有記載，然多從心論治入手 。當前對冠心病的研究探討進展很快，諸如運用通陽宣痹、活血化瘀等法報告甚多 。冠心病（心絞痛）多因臟腑氣血虧損、陰陽失調(diào)所致 。而臟腑氣血失調(diào)與肝臟關系尤為密切，肝藏血，主疏泄，喜條達，以氣為用，司人體氣機的傳輸暢達，與人體氣血息息相關，心血的運行除靠心氣的推動還要靠肝的調(diào)節(jié) 。因此，治療上應重在疏肝理氣，調(diào)暢氣機 。冠心病心絞痛屬于中醫(yī)之胸痹心痛范疇 。歷代醫(yī)籍對其均有記載，然多從心論治人手 。當前對冠心病的研究探討進展很快，諸如運用通陽宣痹、活血化瘀等法報告甚多 。冠心病（心絞痛）多因臟腑氣血虧損、陰陽失調(diào)所致 。而臟腑氣血失調(diào)與肝臟關系尤為密切，肝藏血，主疏泄，喜條達，以氣為用，司人體氣機的傳輸暢達，與人體氣血息息相關，心血的運行除靠心氣的推動還要靠肝的調(diào)節(jié) 。因此，治療上應重在疏肝理氣，調(diào)暢氣機 。
【心絞痛 柴胡疏肝散加減治冠心病醫(yī)案、配方】【臨床應用】
李氏741所選46例病例中，32例患者為住院病例，14例為門診病患者，男31例，女15例；年齡44~7歲；病程1~15年；其中穩(wěn)定型勞累性心絞痛41例，惡化型勞累性心絞痛3例，自發(fā)性心絞痛2例 。按心絞痛癥狀分級：輕度15例，中度20例，較重度11例 。
合并各種心律失常7例（房性早搏2例，室性早搏2例，左束支傳導阻滯3例），合并高血脂16例，合并高血壓13例 。以疏肝理氣，活血化瘀為治則，應用柴胡疏肝散化裁 。方藥：柴胡10g，枳殼12g，白芍15g，川芎12g，香附10g，甘草、丹參20g，川子10g，荔枝核15g（打），玫瑰花10g 。隨癥加減：心悸怔忡加酸棗仁、琥珀；氣短加太子參、黃芪；失眠加炒遠志、夜交藤；胸痛突出加土鱉蟲、延胡索；夾痰濁者加瓜蔞、薤白；血壓高者加鉤藤、生龍骨、牡蠣、益母草；血脂高者加生山楂、絞股藍 。每日1劑，水煎分3次服，7天為1療程，觀察8個療程 。服藥期間患者心絞痛發(fā)作時，臨床予硝酸甘油舌下含服，停服其他中西藥 。癥狀療效評定：46例中，顯效22例（輕度15例，中度7例），占48%；有效20例（中度13例，重度7例），占43%；無效4例（重度4例），占9%；總有效率達91% 。心電圖療效評定：46例中，顯效16例（輕度15例，中度1例），占35%；好轉(zhuǎn)20例（中度19例，重度1例），占43%；無變化10例（重度10例），占22%；總有效率78% 。
張氏75運用柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛30例，其中勞累型心絞痛14例，自發(fā)型心絞痛16例，男性19例，女性11例；年齡最小48歲，最大70歲，平均年齡60歲；病程最長15年，最短2年 。合并高血壓15例，合并高血脂10例 。治療方法：治療結果：心絞痛癥狀療效顯效6例，有效20例，無效4例 。治則：疏肝理氣，活血通脈 。方藥：柴胡9~12g，枳殼9~12g，白芍0~12g，川芎12~15g，佛手9~12g，丹參15~24g，陳皮9~12g，檀香9~12g，當歸12~15g，延胡索9~12g，三七粉（分沖）3g加減：失眠加炒棗二15~18g，炒遠志12~15g；血壓高者加牛膝9~12g，生石決明24g，鉤藤9~12g，胸悶加瓜蔞9~12g，薤白9~12g；心前區(qū)痛甚者加全蝎4.5~6g，術9~12g；心律不齊加炙甘草12g；氣短加太子參15g，黃芪15g；腰膝酸軟加生地12~15，山萸肉12~18g，枸杞子9~15g 。每日一劑，水煎服，早晚各一次 。治療期間停服其他中，根據(jù)病情調(diào)整西藥 。治療結果：心絞痛癥狀改善30例中，顯效6例，有效20例，無效4例；心電圖改善30例中，顯效3例改善17例，無變化10例 。
周氏76門診病人68例，隨機分為治療組和對照組 。治療組38例，其中男16例，女22例；年齡最小41歲，最大72歲，平均56.8歲；病程最短1年，最長20年，平均5.4年對照組30例，其中男12例，女18例；年齡最小39歲，最大74歲，平均57.2歲；病程最短8個月，最長20年，平均5.8年 。兩組在性別、年齡、病程等方面無顯著差異，P>0.05，具有可比性 。治療方法：治療組采用心肝同治法，以柴胡疏肝散加味為基本方：柴胡10g，陳皮10g，川芎10g，炒枳殼10g，香附10g，白芍15g，赤芍10g，丹參30g，當歸15g，瓜蔞15g，茯苓10g，炙甘草5~10g 。隨證加減：心悸失眠者，加炒棗仁30g；氣短、乏力明顯者，加黨參10g，黃芪15g；納呆、腹脹者，加炒谷麥芽各10g 。水煎服，日1劑，10天為1個療程，共服3個療程 。對照組用血府逐瘀湯：桃仁12g，紅花9g，當歸9g，生地黃9g，川芎5g，赤芍6g，牛膝9g桔梗5g，柴胡3g，枳殼6g，甘草3g 。水煎服，日1劑，10天為1個療程，共服3個療程 。
兩組病人在治療期間均停用其他治療心絞痛的藥物 。若出現(xiàn)嚴重的心絞痛發(fā)作，均可以用硝酸甘油片0.5mg舌下含服 。結果：兩組間臨床療效比較，P<0.05，兩組間心電圖變化比較，P<0.05，差異均有顯著意義 。
【病案舉例】
1.患者74，女，54歲，干部，1994年4月18日初診 。1988年開始出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，常于情志不舒后發(fā)作，屢用西藥擴冠、降脂、鎮(zhèn)靜等，療效欠佳，上癥反復發(fā)作，近來又因所遇不遂，精神抑郁，出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，疼痛攻竄脅肋、左肩、臂、背，走竄不定，每日數(shù)次，發(fā)作時間較前延長，太息不止，寐差曾用西藥治療，療效平平，遂就診于中醫(yī) 。患者無煙酒嗜好，無特殊病史 。查體：血壓150/90mmHg，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無病理性雜音，兩肺（-），舌質(zhì)暗紅有瘀點，苔薄，脈弦 。心電圖顯示：冠狀動脈供血不足，ST段Ⅱ，Ⅲ，aVF,V3導聯(lián)下移，T波V3低平，中醫(yī)診斷：胸痹 。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛 。此乃情志不舒，肝氣郁結，氣機不暢，心血瘀阻所致 。治則：疏肝理氣，活血化瘀 。方藥：柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，川芎10g，甘草6g，丹參20g，川楝子10g，荔枝核15g（打），玫瑰花10g，炒遠志1g，夜交藤2g服上方3劑后，自覺心前區(qū)疼痛明顯減輕，諸癥好轉(zhuǎn)，再以上方加減化裁服20余劑后，諸癥盡消，復查心電圖：大致正常隨訪6個月，未見復發(fā) 。
按：從本組病例分析，李氏74認為，肝為將軍之官，藏血，主疏泄，為條達氣血的重要臟器 。正如《血證論》所說：以肝屬木，木氣充和條達，不致遏郁，則血脈通暢 。《薛氏醫(yī)案·求病臟》亦指出：“肝氣通則心氣和 。肝與心為母子關系，可以認為肝為起病之，，
源，心為傳病之所，若情志失調(diào)，則肝氣郁結，疏泄失常，氣悖胸中，血行不暢，心血瘀阻，遂致胸痹心痛《素問·藏氣法時論篇》
云：心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲問痛，兩臂內(nèi)痛… 。所涉及的胸、脅、背、肩、臂等部位，也是肝膽經(jīng)絡循行之處 。
察其始末標本，知其病因病理 。本方能疏肝理氣，活血化瘀 。氣郁若得舒展，則血液得以流行，蓋無瘀阻之患心得肝之疏泄則血脈流暢，周流不息 。方中柴胡、枳殼入肝，行氣解郁 。柴胡主升，枳殼主降，如此上下斡旋，升降相因，使氣機暢達，瘀散血行；白芍和血活血，柔肝通脈，流暢氣血；川芎、香附活血化瘀，舒肝通絡；甘草調(diào)和諸藥 。此外，我們在臨證時，常加入丹參、川楝子、荔枝核、玫瑰花等藥，川楝子入心，可治心暴痛，為心腹痛要藥 。丹參氣平和降，入肝、心包絡，破宿血，生新血，增強肝臟疏泄氣血作用 。荔枝核、玫瑰花具有良好的疏肝理氣、和血化瘀之功效，荔枝核治心痛（《本草衍義》） 。觀察中發(fā)現(xiàn)本方中若除去荔枝核，玫瑰花則療效降低，療程延長 。由此可見，本方對于肝氣郁結證之胸痹是有效的 。
楊某某（75，男性，54歲，1988年11月19日初診 。因發(fā)作性心前區(qū)疼痛2年在院門診就醫(yī) 。西醫(yī)診斷為：冠心病，心絞痛 。經(jīng)用西藥治療，效果不滿意，遂就診于中醫(yī) 。主癥：心前區(qū)悶痛，兩脅脹滿，每次發(fā)病多與情志不舒有關 。心前區(qū)悶痛每日發(fā)作1~2次 。不思飲食，胃脘脹痛，呃逆，易怒，脈弦，舌暗紅，有瘀斑，苔白 。血壓120/80mmHg.心率76次/分，律齊 。心電圖顯示：冠狀動脈供血不足，ST一V1、V2、V3下降，T波一V1V2、V3、V低平 。辨證：郁怒傷肝肝氣郁結，氣機不暢，心血瘀阻肝氣犯胃，胃失和降治法：疏肝和胃，行氣活血 。方藥：柴胡10g，白芍12g，枳殼12g，陳皮10g，半夏10g，佛手10g，旋覆花（包）10g，代赭石（打）12g，三七粉（分沖）3g，檀香12g，沙參5g，丹參15g服上方10余劑后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，納食增多 。心前區(qū)疼痛5~6天偶發(fā)一次 。原方再進5劑收功 。
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