柴胡疏肝散加減治脂肪肝醫(yī)案、配方
脂肪肝
脂肪肝是由多種原因引起的肝臟脂肪性病變 。當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過5%，或組織學(xué)上每單位面積1/3以上肝細(xì)胞脂變時，稱為脂肪肝 。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為脂肪肝是由于多種病因引起脂肪代謝紊亂導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積 。“脂肪肝”是指由各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積，是一種常見的臨床現(xiàn)象 。正常肝臟的脂肪含量約占肝濕重的5% 。當(dāng)肝內(nèi)脂類含量超過肝臟濕重的10%~15%，或在組織學(xué)上肝的脂類含量達(dá)到肝重40%~50%，稱為脂肪肝 。其中脂類主要為甘油三酯；少數(shù)遺傳性疾病的脂肪肝，則主要是膽固醇在肝內(nèi)沉積所致 。脂肪肝是甘油三酯的合成和分泌兩者之間不平衡所致 。造成這種不平衡的原因既有肝臟本身合成代謝不平衡也有肝臟以外其他疾病引起的脂肪肝為可逆性病變，只要能針對性地消除病因和糾正原發(fā)病癥，一般是可恢復(fù)正常的 。①肥胖性脂肪肝：肝內(nèi)脂肪堆積的程度與體重成正比，重度肥胖者脂肪肝性變率高達(dá)61%~94%；肥胖人體重得到控制后，其脂肪浸潤亦減少或消失 。②飲酒性脂肪肝：據(jù)對長期嗜酒者肝穿刺活檢，75%~95%有脂肪浸潤 。還有人觀察，每天飲酒超過80~160g則乙醇性脂肪肝的發(fā)生率增長5~25倍，飲酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪酸積存，酮體在體內(nèi)堆積，體內(nèi)乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸過多抑制尿酸由腎排出，引起高尿酸血癥；使肝糖原減少，導(dǎo)致低血糖，有的患者發(fā)生猝死 。此類脂肪肝發(fā)展的危害性較大，但只要戒煙酒4~6周后，就可使肝內(nèi)脂量減少到正常水平 。③營養(yǎng)不良性脂肪肝：營養(yǎng)不良缺乏蛋白質(zhì)是引起脂肪肝的重要原因，多見于攝食不足或消化障礙，不能合成載脂蛋白，以致甘油三酯積存肝內(nèi)，形成脂肪肝 。如重癥營養(yǎng)缺乏病人表現(xiàn)為蛋白質(zhì)缺乏性水腫，體重減輕，皮膚色素減退和脂肪肝，在給予高蛋白質(zhì)飲食后，肝內(nèi)脂肪很快減少；或輸入氨基酸后，隨著蛋白質(zhì)合成恢復(fù)正常，脂肪肝迅速消除 。④糖尿病脂肪肝：糖尿病患者平均50%可發(fā)生脂肪肝，其中以成年病人為多 。因為成年后患糖尿病人有50%~80%是肥胖者，其血漿胰島素水平與血漿脂肪酸增高，脂肪肝變既與肥胖程度，又與進(jìn)食脂肪或糖過多有關(guān) 。這類病人一方面積極采取病因治療，另一方面要求低糖低脂肪低熱卡及高蛋白飲食，病人脂肪熱卡占總熱卡的25%以下為宜 。⑤妊娠脂肪肝：多在第一胎妊娠34~40周時發(fā)病，病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳，母嬰死亡率分別達(dá)80%與70% 。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重嘔吐、黃疸、上腹痛等，很難與暴發(fā)性病毒肝炎區(qū)別 。及時終止妊娠可使病情逆轉(zhuǎn)，少數(shù)可經(jīng)自然分娩或剖腹產(chǎn)而脫險 。⑥藥物性脂肪肝：某些藥物或化學(xué)毒物通過抑制蛋白質(zhì)的合成而致脂肪肝，如四環(huán)素、腎上腺皮質(zhì)激素以及砷、鉛、銀、汞等，此類脂肪肝應(yīng)立即停用該藥，必要時輔以支持治療，直至脂肪肝恢復(fù)為止 。⑦其他疾病引起的脂肪肝：結(jié)核、細(xì)菌性肺炎及敗血癥等感染時也可發(fā)生脂肪肝，病毒性肝炎病人若過分限制活動，加上攝入高糖、高熱量飲食，肝細(xì)胞脂肪易堆積；接受皮質(zhì)激素治療后，脂肪肝更容易發(fā)生 。控制感染后或去除病因后脂肪肝迅速改善，還有所謂胃腸外高營養(yǎng)性脂肪肝、中毒性脂肪肝、遺傳性疾病引起的脂肪肝等 。
脂肪肝屬中醫(yī)學(xué)“積聚”、“痞滿”、“脅痛”、“痰濁”等范疇 。
病位在肝脾二臟，但以肝為主 。病機(jī)為肝氣郁結(jié)，疏泄失常，肝氣犯胃，氣病及血，氣血瘀滯而成脂肪肝 。肝病及脾，脾失健運(yùn)，水濕停 。，
聚，日久生痰，痰濕交阻，內(nèi)郁肝膽亦致本病 。近來脂肪肝有逐年增多的趨勢 。病因主要是情志不暢，肝氣不舒，脾胃損傷，氣機(jī)阻滯，痰濕凝聚，血行不暢，氣滯血瘀，痰濕、氣血搏結(jié)而為病 。治療重在舒肝解郁，活血化瘀 。因而應(yīng)用柴胡疏肝散加減治療脂肪肝可收到顯著效果 。
【臨床應(yīng)用】
嚴(yán)氏等觀察病例68例均為門診患者，男45例，女23例；年齡26~74歲，平均48歲；病程最長13年，最短1個月 。伴有胸脅脹痛61例，占89.7%；高脂血癥53例，占79%；體型肥胖27例，占39.7%；長期飲酒16例，占77.9%；高血壓12例，占17.6%治療方法：予柴胡疏肝散加味治療 。基本方：柴胡10g，白芍12g，枳殼12g，川芎12g，香附10g，山楂20g，決明子20g，澤瀉20g，郁金15g 。痰濕困阻型加二陳湯；瘀血阻滯型加血府逐瘀湯 。每日1劑，水煎服 。2個月為1個療程 。療效標(biāo)準(zhǔn)：①血脂降至正常范圍；②B超檢查基本正常；③肝臟回縮至正常大小；④臨床癥狀消失 。上述指標(biāo)全部達(dá)到為治愈；達(dá)到前3項為顯效；達(dá)到1~2項為有效；未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效 。結(jié)果：本組68例治愈31例，占45.6%；顯效17例，占25.0%；有效19例，占27.9%；無效1例，占1.5% 。總有效率為98.5% 。
【柴胡疏肝散加減治脂肪肝醫(yī)案、配方】李氏122例均為醫(yī)院門診患者，隨機(jī)分為2組 。治療組85例，男69例，女16例；年齡35~61歲，平均4歲；合并膽結(jié)石14例，慢性膽囊炎11例，糖尿病7例，肥胖癥8例有飲酒史31例 。對照組37例，男31例，女6例；年齡38~60歲，平均49歲；合并膽結(jié)石5例，慢性膽囊炎7例，糖尿病3例，肥胖癥3例；有飲酒史22例 。2組病例一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異（P>0.05），具有可比性 。治療組治宜疏肝理氣，健脾化瘀 。方用柴胡疏肝散加減 。
藥物組成：柴胡15g，白芍15g，白術(shù)15g，枳殼30g，香附10g，生山楂30g，生何首15g，丹參15g，決明子15g，荷葉10g，澤瀉30g，紅花15g脾虛加黨參、黃芪各15g；脅痛加青皮、陳皮各10g；納差加神曲、麥芽各10g；肝功能不正常加垂盆草30g、虎杖15g水煎，每日1劑，分早晚2次溫服 。療效標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：癥狀、體征消失，B超檢查示肝臟回縮，回聲正常，肝功能、血脂正常：顯效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，B超檢查示肝后緣回升衰減明顯減輕，肝功能、甘油三酯正常：有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，B超顯示肝后緣回升衰減，肝功能、甘油三酯接近正常；無效：癥狀、體征雖有好轉(zhuǎn)，但B超檢查肝臟情況無好轉(zhuǎn) 。肝功能、血脂有所下降 。結(jié)果：治療組85例，臨床治愈45例，顯效28例，有效10例，無效2例 。總有效率97.6% 。對照組37例，臨床治愈13例，顯效6例，有效11例，無效7例 。總有效率81.1% 。2組總有效率比較有顯著性差異（P<0.05），治療組療效優(yōu)于對照組 。
林氏70等采用隨機(jī)分組法將52例酒精性脂肪肝患者分為中藥湯劑治療組和血脂康治療組各26例 。治療組26例中，男22例，女4例，年齡28~55歲，平均36.6歲；對照組26例中，男23例，女3例，年齡27~58歲，平均36.1歲 。兩組一般情況無明顯差異（P>
0.05），具有可比性 。治療組治以疏肝理氣，活血化瘀 。基本方：柴胡15g，陳皮15g，川芎10g，香附15g，枳殼15g，白芍30g，甘草5g，丹參20g，山楂30g，決明子15g，何首烏20g，夏枯草15g，茯苓30g，澤瀉15g 。每日1劑，分早晚2次煎服，2個月為1療程 。對照組：給予血脂康2粒，每日2次，口服，2個月為1療程 。結(jié)果：顯效：臨床癥狀消失，肝功能正常，血清TC、TG恢復(fù)正常，B超提示脂肪肝聲像消失，治療組84.6%，對照組62.5%；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失，肝功能ALT、AST及血脂C、TG較治療前下降≥50%，肝臟B超顯示脂肪肝好轉(zhuǎn)1級以上（重度→中度→輕度），治療組15.4%，對照組23.1%； 。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，治療組為0，對照組為15.4%；總有效率：治療組100%，對照組76.9% 。
潘氏等60例均為男性，均有飲酒史，年齡30~62歲，平均40歲 。治療藥物：柴胡、枳殼、香附、川芎、郁金各10g、赤芍、白芍各12g，生山楂、丹參、草決明各15g，黃芪20g水煎服，每日1劑，分2次服，連服1個月后，休息1周、再服1個月為療程 。治療1個療程后，臨床治愈32例，顯例8例，有效18例，無效2例，總有效率96.7% 。
【病案舉例】
1.王某，男，48歲，機(jī)關(guān)干部 。2000年9月13日初診 。右上腹及中上腹脹滿、疼痛，乏力月余 。刻診一般情況尚可，心肺無異常，形體肥胖，肝臟右肋弓下2指，中等硬度，無壓痛 。總膽固醇7.6mmoL，甘油三酯3.2 2mmol超檢查：脂肪肝 。患者嗜酒，舌質(zhì)紫黯，苔黃膩，脈弦滑 。中醫(yī)診斷：脅痛，積證（瘀血阻滯型） 。方予柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減 。藥物組成：柴胡10g，赤芍藥12g，香附10g，瓜蔞30g，山楂30g，決明子30g，澤瀉20g，郁金12g，當(dāng)歸12g，桃仁10g，川芎10g，牛膝5g，萊子12g，紅花10g 。水煎服，每日1劑 。上方加減治療2個月后，癥狀完全消失，血脂降至正常水平 。B超檢查：肝臟未見異常 。繼以柴胡疏肝散加減調(diào)理1個月，以鞏固療效 。注意飲食 。隨訪1年未見復(fù)發(fā) 。
2.患者男性，54歲 。患者右上腹部脹滿不適半年余，加重10天就診 。此前曾做B超示脂肪肝 。伴有右腹痛，尤以夜間加重，食欲減退，大便不爽；舌體胖大，舌質(zhì)暗苔白膩，脈弦澀 。證屬肝郁氣滯，脈絡(luò)壅塞 。治則健脾理氣、化濁消積 。方用柴胡疏肝散加減：柴胡12g，香附12g，郁金12g，延胡索10g，甘草6g，白芍20g，雞血藤20g，三棱10g，術(shù)10，生山楂3g，澤瀉20g，草決明20g水煎服，每日2次 。連服2劑后，諸癥狀均好轉(zhuǎn)；間斷服藥1年，在服藥期間嚴(yán)格控制飲食、情緒，于1997年1月做B超示脂肪肝愈 。
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