大承氣湯加減治脊柱骨折后腹脹醫(yī)案、配方
脊柱骨折后腹脹
脊柱骨折后腹脹是屬骨傷科損傷之損傷腹脹的范疇 。臨床以脊柱骨折、骨盆骨折后較多見，以腹部脹、痛、閉，甚則嘔吐為其癥狀特點 。多在損傷后1~2天開始，并逐漸加重 。由于脊柱骨折病人需絕對臥床休息，翻身困難，不習(xí)慣臥床解便，病人非常痛苦 。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：引起此癥的原因是骨折后所形成的巨大腹膜后血腫，使支配腸道的神經(jīng)功能紊亂，腸蠕動減慢而發(fā)生腹脹 。另外，胸腰段的巨大腹膜后血腫，可使其前方的 Tveitz韌帶上提，壓迫十二指腸，從而使腸道壅積而發(fā)生腹脹，此即腸系膜上動脈綜合征 。雖然此癥不是完全性腸梗阻，但若失治、誤治亦有死亡報道 。
【臨床應(yīng)用】
陳氏等用大承氣湯加味滴肛治療脊柱骨折后腹脹16例，療效滿意 。治療方法：方藥組成：大黃13g、芒硝22g、枳實13g、厚樸13g、萊菔子18g、木香9g、桃仁9g、當(dāng)歸13g、延胡索13g 。煎藥制劑方法：由制劑室將上述藥加水煎成湯劑，加防腐劑，每300ml裝入500m1輸液瓶中，壓蓋封瓶，高溫滅菌，保存?zhèn)溆?。用法：常規(guī)滴肛操作，每次300m1，每分鐘10~15滴，每日1~2次，保留20分鐘左右即可解便 。治療結(jié)果：本組病例通過大承氣湯加味滴肛治療，滴肛1次解便后均自覺癥狀明顯減輕，6例2天后癥狀完全消失，10例4天后癥狀完全消失 。全組16例其腹部脹、痛、閉、嘔癥狀均完全消失，效果滿意 。其骨折及脊髓損傷均得到相應(yīng)治療 。
按：胸腰段的骨折或手術(shù)應(yīng)引起重視，及早預(yù)防 。本組病例均因墜跌而受傷，瘀血內(nèi)蓄，遏久生熱，產(chǎn)生濁氣，積聚于內(nèi)，腑氣不通，當(dāng)以攻下逐瘀之法，方用大承氣湯加味《素問繆刺論》曰：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后”這里所說的滿脹即是腹脹 。六腑以通為用，瘀血生熱，燥屎內(nèi)結(jié)，濁氣不降，清氣不升，故“不得前后”，腸道阻塞而脹痛閉嘔，法宜通里攻下、行氣活血，故選擇了滴肛，以急則治標(biāo)之法，發(fā)揮中醫(yī)多部位用藥之特點，直取其“后” 。方藥取經(jīng)典攻下之劑大承氣湯加味以通其腑 。大腸直接吸收藥物，用藥確實有效 。滴肛不加重胃腸負(fù)擔(dān)，可以使擴(kuò)張的胃腸得到休息 。另外，滴肛可以刺激直腸、肛門排便，使癥狀得到立即緩解 。方用大承氣湯之大黃、芒硝、枳實厚樸導(dǎo)滯瀉熱；燥屎內(nèi)結(jié)，重用芒硝加強軟堅之功；加萊菔子、木香以瀉痞寬脹；當(dāng)歸、桃仁、延胡索活血行氣，而延胡索又長于止痛諸藥同用，共奏通腑瀉熱、行氣消脹、活血止痛之效 。通過上述治療措施，使腑氣得通，瘀熱得消，脹閉之癥自除也 。
陸氏2用大承氣湯加減治療胸腰椎骨傷并發(fā)腹脹100例，取得了滿意療效 。治療方法：大承氣湯方加減：大黃12g、厚樸15g、枳實15g、芒硝9g 。取厚樸、枳實先煎湯1200ml去渣，后入大黃，再煮去渣，最后入芒硝，微火二沸，去渣取汁，分次溫飲 。如腹部脹氣如鼓，可先用肛管排氣后，再分次服湯藥，大便通后停藥 。如患者氣滯不通，加木香、青皮、萊菔子各12g 。血瘀甚者，加桃仁12g燥屎內(nèi)結(jié)者，加火麻仁和郁李仁各10g 。年老體弱者，加黃芪20g，火麻仁和郁李仁各20g，去大黃、芒硝 。服湯藥后4~5h即可通便；如出現(xiàn)泄瀉多次，即可飲茶水止之 。治療結(jié)果：腹脹腹痛消失，腸蠕動正常，自覺腹部舒適者87例，還有輕度腹脹者13例 。
按：胸、腰椎壓縮性骨折，患者常常并發(fā)腹部脹氣，特別是燥屎內(nèi)結(jié)患者更是痛苦不堪，往往導(dǎo)致腰背部墊枕失敗，達(dá)不到骨折復(fù)位的目的 。自從引入古方大承氣湯方加減后治療，病人并發(fā)腹脹及早得到解決，有利腰椎骨折復(fù)位 。大承氣湯為古方瀉下峻劑，主治實熱積滯，內(nèi)結(jié)腸胃，熱盛而津傷所致，以痞、滿、燥、實為證 。大承氣湯藥力峻猛，顯然耗傷胃氣，應(yīng)中病即止，孕婦禁用 。
根據(jù)現(xiàn)代藥理實驗，本方興奮腸蠕動功能，明顯增強對腸腔內(nèi)容物的推進(jìn)作用 。并可抑制大腸桿菌、葡萄球菌，促使膽汁分泌和膽囊收縮及松弛奧狄括約肌，十分適用于單純性腸梗阻、腹脹膨隆的患者 。老年患者元氣虛弱者可酌情去大黃及芒硝，加火麻仁及郁李仁等潤腸緩瀉劑 。
【病案舉例】
1.吳某，男性，41歲，1997年7月因車禍墜地1h入院 。臨床，
檢查：脊柱胸、腰段腫脹后凸畸形，局部明顯壓痛及叩擊痛，腰部前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等功能障礙，不能站立 。腰部正側(cè)位X線片顯示：第一腰椎呈楔形改變，椎體壓縮約2/3，確診為第一腰椎壓縮性骨折輕度后脫位并胸腰段腹膜后血腫 。治療方法：過伸位胸腰部整復(fù)，局部敷藥加塔形墊固定，約2h后腹部開始脹氣，腹痛隱隱，自訴口干，不思飲食，腸鳴音減弱，腹部叩診鼓音 。腹部線透視：胃、腸腔積氣，腹腔內(nèi)未見液平 。讓患者服大承氣湯，3h便通，自覺腹脹減輕，次日體檢，腹平軟，腸鳴音正常21 。
2.湯某，女性，84歲，1998年12月因坐地跌傷4d入院 。臨床檢查：X線片顯示第一腰椎壓縮性骨折 。腹部膨隆，可見腸形，彌漫性壓痛，無反跳痛，無移動性濁音，可見腸腔脹氣，結(jié)腸內(nèi)糞較多 。
讓患者服用大承氣湯方去大黃，加芒硝6g桃仁、萊腋子、火麻仁各10g，煎湯分次溫服，4h后便通，自覺腹部舒暢2 。
3.陳某，男，45歲，駕駛員 。因翻車而致會陰部青紫腫痛3h就診 。X光拍片發(fā)現(xiàn)左側(cè)恥骨上、下支骨折，移位明顯 。人院時會陰部青紫腫脹，疼痛不已，小腹脹滿，解小便困難，故給予導(dǎo)尿 。次日起腹脹加重，食后即吐，大便不通，身熱口干，舌紅苔黃、脈數(shù) 。藥用：厚樸15g，炒萊菔子15g，枳殼10g，桃仁10g，赤芍10g，生大黃（后下）10g，芒硝（沖服）15g 。將上方煎水200ml，經(jīng)胃管注入，3h后腸鳴轆轆，矢氣頻頻，解燥屎數(shù)枚，腹脹頓消 。次日起改服活血利尿劑，囑進(jìn)流汁飲食，5天后小便自解3 。
4.徐某，男，50歲，建筑工人 。從高處墜下后出現(xiàn)腰背部疼痛h就診 。X線拍片示第一腰椎椎體壓縮性骨折 。人院時僅感腰部疼痛，次日起腰痛加重，轉(zhuǎn)側(cè)不能，脘腹脹滿腹痛拒按，大便未解，舌紅、苔黃，脈數(shù) 。藥用：厚樸15g，炒萊菔子15g，枳殼10g，桃仁10g，赤芍10g，生大黃（后下）10g，芒硝（沖服）15g上方煎水250ml，頓服 。2h后自感腹中腸鳴，肛門排氣，解出宿糞數(shù)條 。次日起仍感納呆，苔黃厚膩，將上方中大黃、芒硝用量減半，加入陳皮6g，法半夏8g，連服3劑，癥情明顯好轉(zhuǎn)，納谷增，精神振3 。
按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血密切聯(lián)系，不可分割 。氣為血之帥，血為氣之母，血隨氣而運行，氣得血則安寧 。由于跌打損傷，而致筋傷骨斷，血脈受損，血溢脈外，形成瘀血 。瘀血停留又影響氣血正常運行，而導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，清氣不升，濁氣不降 。瘀血內(nèi)停，郁而化熱，灼傷陰津，腸腑失于濡潤，故出現(xiàn)便秘 。臨床上根據(jù)中醫(yī)學(xué)“六腑以通為用”、“留者攻之”的治療原則，采用攻下逐瘀法治療骨折初期伴有陽明腑實證，往往有效 。上方中大黃瀉熱通便、蕩滌胃腸，并能活血祛瘀；芒硝咸寒瀉熱、軟堅潤燥；厚樸、枳殼行氣散結(jié)、消痞除滿；配以萊菔子、赤芍、桃仁活血化瘀、行氣消導(dǎo) 。該方對于年老體虛、新產(chǎn)血虧、婦女妊娠或正值經(jīng)期，損傷時出血較多者，應(yīng)禁用或慎用 。另外，服藥后得效即止，不可久服以免損傷氣陰 。
參考文獻(xiàn)
【1】陳健，丁原民，楊隆奎，等 。大承氣湯加味滴肛治療脊柱骨折后腹脹16例報告中國中醫(yī)骨傷雜志，1995,3（）：36~37
【2】陸巍大承氣湯治療胸腰椎骨傷并發(fā)腹脹療效 。傳染病藥學(xué)，1999,9（3）：13~14
【大承氣湯加減治脊柱骨折后腹脹醫(yī)案、配方】【3】尹逸麟 。復(fù)方大承氣湯在骨科臨床中的運用 。南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，（2）：109
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