大承氣湯加減治腦出血醫(yī)案、配方
腦出血
腦出血，即出血性中風(fēng)，一般有高血壓病史，其發(fā)病急出血后很快形成血腫引起急性占位效應(yīng)，破壞周圍組織，引起腦神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致病人致殘、致死，嚴(yán)重危害了人的健康 。而傳統(tǒng)的西醫(yī)治療只是利尿、脫水、支持、對癥治療 。中風(fēng)病多因情志、飲食、體質(zhì)等因素導(dǎo)致肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢，一旦遇到誘因，致肝陽暴張，陽化風(fēng)動，痰火上擾，氣血逆亂，蒙蔽清竅而發(fā)病 。中風(fēng)病可概括為“本虛標(biāo)實(shí)”4個字 。本虛即肝腎不足；標(biāo)實(shí)即“風(fēng)、火、痰、瘀”四端 。中風(fēng)的死亡率和致殘率的高低往往取決于急性期的治療是否得力，而急性期又以標(biāo)實(shí)因素為主要矛盾 。中風(fēng)發(fā)病后可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙致便秘，又經(jīng)過脫水降顱壓治療，腸道黏膜腺體分泌功能降低，腸液分泌減少，同時腸內(nèi)容物水分吸收增加，導(dǎo)致大便秘結(jié) 。另外，由于大便不通，可使腸內(nèi)容物產(chǎn)生腸源性毒素，加重腦循環(huán)功能障礙 。此外，病人會用力排便，反射性地導(dǎo)致血壓及顱內(nèi)壓的升高，加重腦出血 。中風(fēng)急性期多陽火亢盛，邪熱內(nèi)熾，既可灼液成痰，助陽化風(fēng)，又可消灼津液，加重病情 。因此，腑氣不通在中風(fēng)，病中，既可作為誘發(fā)因素，又可作為一種病理狀態(tài)持續(xù)存在于病變過程中 。因既有痰火上擾，又有腑實(shí)內(nèi)結(jié)，壯火灼津，陰液虧乏，非急下泄熱，腑氣通利，氣血條達(dá)，則難以令血脈復(fù)常 。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，急性腦血液循環(huán)障礙是中風(fēng)的基本病理改變，中風(fēng)急性期胃腸蠕動受到抑制，腸內(nèi)容物積留過多，腸內(nèi)毒素吸入血液進(jìn)一步加重血液循環(huán)障礙，此時速予通腑瀉下，不但能增加胃腸蠕動排除毒性產(chǎn)物，還具有脫水降顱壓作用，改善血液循環(huán)，增加腦氧供應(yīng)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能早日恢復(fù)，降低中風(fēng)急性期的死亡率、致殘率 。故治療宜釜底抽薪，上病下取，通其腑氣，孤其熱勢，導(dǎo)熱下行，不但可使腑氣通暢，氣血得以敷布，痹通絡(luò)活，利于肢體恢復(fù)，而且使阻于腸胃之痰火積滯迅速排除，濁氣下降，不能上沖熏擾神明而使神志復(fù)蘇 。
【臨床應(yīng)用】
趙氏采用大承氣湯搶救治療出血性中風(fēng)（急性期），取得了滿意療效 。將60例病人，隨機(jī)按1:1分為治療組30例和對照組30例 。
對照組進(jìn)行傳統(tǒng)的利尿、脫水、支持對癥治療治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用大承氣湯，兩組傳統(tǒng)用藥完全相同，具體用法：大黃10~15g，芒硝10~20g，厚樸10~15g，枳實(shí)10~15g，芒硝沖服，其余3味藥水煎至200ml，早晚各100ml口服或鼻飼 。治療組的治愈率為36.67%，總有效率為93.33%；對照組治愈率為23.33%，總有效率80% 。結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理：P<0.05，有顯著差異 。
按：《傷寒論》指出：陽明腑實(shí)證，燥糞內(nèi)結(jié)，可引起意識昏蒙，目不識人，甚則獨(dú)語譫語、循衣摸床驚惕直視等多種精神癥狀，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識相一致 。因此，選用《傷寒論》中的大承氣湯治療出血性中風(fēng)（急性期），泄其熱，下其燥結(jié)，祛其腸胃積滯，使邪熱無所依，氣血條達(dá)，逆轉(zhuǎn)病勢，起到釜底抽薪，急下存陰的效用 。使中風(fēng)諸證緩解，彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)的不足 。應(yīng)用大承氣湯方一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：腹脹滿痛、便秘為重要用藥指征，且中病即止，以防瀉下而致脫證 。大承氣湯由4味藥組成，大黃為瀉下藥，有抗菌、利尿、止血、降壓作用，為君藥；芒硝有促進(jìn)腸蠕動作用；厚樸、枳實(shí)為理氣藥，四藥組合共奏峻下熱結(jié)、蕩滌胃腸積滯之效 。
覃氏2以大承氣湯保留灌腸為主，配合西醫(yī)脫水及支持療法，治療腦出血急性期46例 。大承氣湯：大黃30g，芒硝10g（沖），厚樸15g，枳實(shí)10g，水煎沸15min取汁150ml，給藥方法：待藥物溫度在37~38℃之間，患者取左側(cè)或右側(cè)臥位，通過輸液器下接導(dǎo)尿管（插入深度20~30cm）灌入，抬高臀部保留30~60min，每日1次，每次150ml，配合絕對臥床，保持呼吸道通暢，吸氧，防治腦水腫，控制血壓，維持水、電解質(zhì)平衡，防治感染等治療結(jié)果：基本治愈10例，顯效18例，有效11例，惡化7例治療有效率84.78%，無效15.22%
按：灌腸療法是從直腸治療的一種方法，特點(diǎn)是克服了患者服藥困難，避免藥物對消化道的刺激及消化液對藥物作用的影響，避免肝臟的“消化藥效”作用，保證有效的血藥濃度，使中藥發(fā)揮更好的全身治療作用，并且方法簡單，費(fèi)用低廉，療效確切 。腦出血急性期中醫(yī)辨證屬中風(fēng)，病因病機(jī)：系氣血虧虛，心肝腎陰陽失調(diào)，復(fù)加誘因致，陰虛陽亢，化火動風(fēng)，煉痰中阻，腑氣不通，糞便干結(jié)，邪熱上壅，閉阻清竅，氣機(jī)逆亂而發(fā)病 。劉河間認(rèn)為中風(fēng)主“心火暴盛，益用大承氣湯治療便溺阻格”，可見古代醫(yī)家已注意到邪熱內(nèi)盛、腑氣不通對本病的重要性 。故通腑瀉熱、開竅滌痰為治療中風(fēng)急癥的重要環(huán)節(jié) 。大承氣湯出自東漢末年張仲景所著《傷寒論》，水煎口服治療陽明腑實(shí)痰熱互結(jié)之證，現(xiàn)用于保留灌腸治療腦出血急性期為新的用法，其通腑瀉熱、開竅滌痰更為直接、簡單，療效確切 。方中重用大黃，是據(jù)近代名醫(yī)張錫鈍創(chuàng)制的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯主治“腦充血”、“類中風(fēng)”等重用大黃，其性善下行，通腑瀉濁，涼血止血，防再出血 。
大黃配芒硝疏泄熱邪通腑，乃釜底抽薪之法，厚樸、枳實(shí)寬腸行氣、化滯，諸藥配合達(dá)到治療便溺阻格的效果 。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，急性腦血液循環(huán)障礙是中風(fēng)的基本病理改變，中風(fēng)急性期胃腸蠕動受到抑制，腸內(nèi)容物積留過多，腸內(nèi)毒素吸入血液進(jìn)一步加重血液循環(huán)障礙，此時速取通腑瀉下，不但能增加胃腸蠕動排除毒性產(chǎn)物，還具有脫水降顱壓作用，改善血液循環(huán)，增加腦氧供應(yīng)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能早日恢復(fù)，降低中風(fēng)急性期的死亡率、致殘率 。
【大承氣湯加減治腦出血醫(yī)案、配方】【病案舉例】
1.陸某，男，68歲，退休干部，于2002年10月6日入院 。患者有高血壓病史5年，血壓常在20~25/12~14ka，曾間斷服西藥治療 。
2天前活動后突然昏仆，不省人事，左側(cè)半身不遂，不能言語 。頭顱CT示右側(cè)顳、頂葉腦出血，血量62ml，診為“腦出血” 。因家人不愿手術(shù)治療，經(jīng)脫水、降顱壓、抗感染及支持療法等處理后，癥狀未見明顯改善而入院 。現(xiàn)患者不醒人事，面紅身熱，口臭唇燥，喉中痰鳴，躁動不安，失語偏癱，大便3天未解，舌紅絳，苔黃厚膩，脈弦滑 。
體溫39℃，血壓24/12kPa，呼吸24次/min脈搏105次/min中醫(yī)診斷：中風(fēng)、中臟腑·（痰熱腑實(shí)、風(fēng)陽上擾） 。西醫(yī)診斷：①腦出血；②高血壓病Ⅲ期；③肺部感染 。入院后西醫(yī)治療繼續(xù)按急性腦出血常規(guī)處理，給予20%甘露醇250ml靜脈滴注與速尿40mg靜脈注射相隔6h交替進(jìn)行，并給予吸氧、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、控制血壓、抗感染、營養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥等對癥處理 。中醫(yī)應(yīng)用大承氣湯加味：大黃（后下）20g，芒硝10g，厚樸10g，枳實(shí)10g，膽南星10g，竹瀝10g，石菖蒲10g，石決明30g 。加水煎至150ml，由胃管注入上方再加水復(fù)煎至300ml，待溫度適中保留灌腸，每日1次，連用2天 。經(jīng)上述處理后，患者解大便2次，初為燥屎，色黑味穢臭，后為黃褐色軟便，量較多 。神志轉(zhuǎn)清，仍失語但可會意，痰鳴音減少，煩躁癥狀消失，左側(cè)偏癱，舌稍紅，苔薄黃稍膩，脈弦，體溫37.2℃，脈搏82/min，呼吸20次/min，血壓21/12kPa 。上方大黃減半以防耗氣傷津，去芒硝，加牡丹皮10g、赤芍12g、地龍10g以活血通絡(luò)化痰，加水煎至150ml，由胃管注入 。連用5天后，患者神志清，可對答，但語音含糊不清，左側(cè)肢體偏癱減輕，撥除胃管后可進(jìn)食肉粥，大便通暢，1~3次/d，無頭暈頭痛，無發(fā)熱，無痰鳴，無煩躁，舌淡紅，薄白，脈弦 。后期治療，西醫(yī)以營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓為主，中醫(yī)以補(bǔ)陽還五湯加減，配合針灸、按摩治療促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，3個月后可拄拐杖行走，生活基本自理3 。
按：臨床上中風(fēng)病多因情志、飲食、體質(zhì)等因素導(dǎo)致肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢，一旦遇到誘因，致肝陽暴張，陽化風(fēng)動，痰火上擾，氣血逆亂，蒙蔽清竅而發(fā)病 。肝為起病之源，胃為傳病之所，木橫土衰，必?fù)p脾胃升降之氣，致中州運(yùn)化傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，大便秘結(jié)，而腑氣不通，邪熱不得下瀉，陽明實(shí)熱上壅，又會使痰火更甚，加重氣血逆亂，加重病情 。從病機(jī)上看，中風(fēng)急性期多陽火亢盛，邪熱內(nèi)熾，既可灼液成痰，助陽化風(fēng)，又可消灼津液，加重病情 。因此，腑氣不通在中風(fēng)病中，既可作為誘發(fā)因素，又可作為一種病理狀態(tài)持續(xù)存在于病變過程中 。因既有痰火上擾，又有腑實(shí)內(nèi)結(jié)，壯火灼津，陰液虧乏，非急下泄熱，使腑氣通利，氣血條達(dá)，則難以令血脈復(fù)常 。故治療宜釜底抽薪，上病下取通其腑氣，孤其熱勢，導(dǎo)熱下行，不但可使腑氣通暢，氣血得以敷布，痹通絡(luò)活，利于肢體恢復(fù)，而且使阻于腸胃之痰火積滯迅速排除，濁氣下降，不能上沖熏擾神明而使神志復(fù)蘇 。再者，急下存陰，可防陰劫于內(nèi)，陽脫于外 。
用大承氣湯加味為首劑，口服與灌腸并用，意在速取通腑泄熱之效，使腑氣通，熱結(jié)去，痰熱清，陽亢平 。使邪去正安，清竅爽利，胸腹暢快，諸癥減輕 。據(jù)臨床觀察，藥后大便通暢的患者，神志障礙和半身不遂等癥恢復(fù)較快，預(yù)后良好；服藥后大便仍不通的患者，病情多趨惡化，預(yù)后不良 。中風(fēng)急性期，由于胃腸蠕動受到抑制，腸內(nèi)容物積留過多，腸內(nèi)毒素吸收入血液，進(jìn)一步加劇腦血液循環(huán)障礙 。此時速取通腑瀉下，不但能增加胃腸蠕動，排除腸內(nèi)積滯物和毒性產(chǎn)物，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，還可脫水降顱壓，改善腦血液循環(huán)，增加腦部氧供應(yīng)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能早日恢復(fù) 。但大承氣湯在中風(fēng)急性期運(yùn)用時須注意不可通瀉過度，以防瀉后失水過多，耗傷陰液，使血液黏稠度增高而加重病情 。體壯者可予重劑，體弱者則用輕劑或攻補(bǔ)兼施，高齡者可改增液承氣湯加減治療 。
2.姚某，男，56歲，2000年11月6日急診入院 。患者于4h前因情緒激動，隨即昏倒在地，神志不清，右側(cè)肢體癱瘓，口眼歪斜，面紅目赤，小便失禁，素即大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦有力 。
查體：血壓29.3/17.3kPa，意識不清，雙瞳孔等大、對光反射略遲鈍，頸有抵抗，右上下肢肌力均為0，右側(cè)巴氏征（+）頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫 。中醫(yī)辨證為中風(fēng)中臟腑肝陽暴亢，風(fēng)火上擾清竅 。治宜平肝通腑，瀉火潛陽，開竅醒神 。方用調(diào)胃承氣湯合天麻鉤藤飲加減 。藥用：生大黃30g，芒硝10g沖服），天麻10g，鉤藤20g，石決明20g，川牛膝15g，黃芩10g，梔子10g，夏枯草10g，丹皮10g，赤芍10g，甘草6g 。每日1劑，濃煎鼻飼，同時鼻飼安宮牛黃丸1丸，每日2次，服至神志清醒 。服用劑，解大便6次，腑氣通暢，亢陽下潛，而神志轉(zhuǎn)清，測血壓24./13.8kPa服藥1周后，血壓穩(wěn)定在21.3/12.0kPa，右上肢肌力I級，右下肢肌力Ⅱ級，后改用滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀通絡(luò)法治療1月余，肌力基本正常出院4 。
3.王某，男，64歲，1999年11月23日初診 。患者于6h前因情志刺激后突感頭痛劇烈，遂出現(xiàn)神志不清，右半身不遂，伴嘔吐咖啡樣物，煩躁不安，面赤氣粗，大小便閉，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔薄黃，脈弦數(shù) 。既往有高血壓病史 。查體：血壓286/18.0ka，神志不清，雙側(cè)瞳孔等大，雙眼向左凝視，頸強(qiáng)直，右上肢肌力0，右側(cè)巴氏征（+） 。頭顱CT示左側(cè)丘腦出血 。嘔吐物潛血（++）中醫(yī)辨證為中風(fēng)中臟腑，肝陽暴亢，瘀血阻腦 。治宜平肝化瘀通腑，醒神開竅 。
方用桃仁承氣湯合天麻鉤藤飲加減 。藥用酒大黃15g，芒硝10g，桃仁10g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，黃芩10g，黃連6g，川牛膝15g，天麻10g，鉤藤20g，水蛭15g，三七粉4g，蒲黃10g每日1劑，水煎服 。同時鼻飼安宮牛黃丸1粒，每日2次服至神志醒 。服1劑后，當(dāng)晚解惡臭大便3次，未嘔吐咖啡樣物 。3劑后神志轉(zhuǎn)清，諸癥改善，血壓22.7/13.3kPa 。原方去三七蒲黃，加地龍10g，雞血藤20g，續(xù)服3劑 。6天后諸癥進(jìn)一步改善，血壓穩(wěn)定在正常范圍，右側(cè)肢體肌力略有恢復(fù) 。急性期過后，用補(bǔ)陽還五湯加味善后，乃好轉(zhuǎn)出院 。
按：中風(fēng)病急性期是在臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、陰陽氣血偏盛偏衰的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生火、痰、瘀、虛，導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)、腑實(shí)、竅閉證的發(fā)生 。
“風(fēng)”指病勢而言，而火、痰、瘀、虛為生風(fēng)之源，也是引起腑實(shí)、竅閉的主要原因 。腑氣不通，則火熱、痰濁、瘀血之邪無下走之路，使實(shí)邪肆虐更甚，驟然出現(xiàn)大壅大實(shí)之象；或原有陰虛，因腑氣不通，而火熱之邪進(jìn)一步耗竭真陰，從而加重病情 。通腑瀉下雖為中風(fēng)急性期治療的重要治則，但不可一味下之，必須辨證選用通腑法，才可取得理想的效果 。
4.趙某，男性，63歲 。1982年9月10日就診患者素有頭暈病史，今在勞動時突覺右下肢使喚不靈，隨之跌倒在地半小時人院 。
入院時體檢：神志不清，嘔吐，口眼歪斜，右側(cè)肢體呈強(qiáng)直性癱瘓，左手躁動不時摸頭，小便失禁，無發(fā)熱，BP25.1/13.1kpa，心音各瓣膜區(qū)均無明顯的雜音，頸項輕度抵抗感，右下肢 Babinski征（+），Chaddock征（+），舌紅苔淡黃膩，脈弦數(shù) 。診斷為腦出血（因附近醫(yī)院無CT機(jī)故未做檢查） 。中醫(yī)辨證為：肝陽上亢，日久化火，風(fēng)火上擾，脈絡(luò)受損，治以瀉火清熱、熄風(fēng)潛陽 。處方：制軍12g，芒硝5g，川樸12g，枳實(shí)12g，生龍牡各30g（后下），煎湯鼻飼給藥1次，2小時后大便得解，隨之躁動減少，嘔吐也止，經(jīng)調(diào)理2~3天，舌苔始化，脈象緩和，治療半月好轉(zhuǎn)出院 。
按：中風(fēng)是一種急性非外傷性腦部血供障礙引起的局灶性神經(jīng)損害，病情進(jìn)展迅速、兇險 。應(yīng)用加味大承氣湯治療中風(fēng)，是治療中風(fēng)病方法中的一部分，對控制和減輕癥狀有較好的作用 。因中風(fēng)起病急驟，腸胃宿食未能排空而滿實(shí)，起病后又由于甘露醇等脫水劑的應(yīng)，，
用，腸內(nèi)液體的減少和不同程度的腸麻痹，使郁積化熱，癥狀日趨加重，因此，必須及時用藥，使大便在24小時內(nèi)排出體外 。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風(fēng)的治療以降顱壓、降血壓為原則，瀉下劑則有不同程度的解除血管痙攣、降血壓、降顱壓的功能，兩者有異曲同功之意 。所以，應(yīng)用加味大承氣湯治療中風(fēng)是可取的 。另外大承氣湯可使大便保持通，避免因大便堅結(jié)難排出，用力排便而引起的腦部血管病變再出血而加重病情 。
5.王某，男，58歲，2001年12月1日診 。有高血壓病史10余年 。3天前突然右側(cè)肢體偏癱，失語，頭痛，隨即院 。查BP1410.6kPa，意識清晰，完全性運(yùn)動失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力級，右側(cè)巴彬斯基征（+），頸強(qiáng)（+） 。舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈弦滑 。CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，約4ml 。證屬風(fēng)痰阻絡(luò)型中風(fēng) 。予中西醫(yī)結(jié)合常規(guī)治療，病情無好轉(zhuǎn)，且逐漸出現(xiàn)嗜睡，時有煩躁，大便未行12月1日出現(xiàn)淺昏迷，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù) 。病情加重，由中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)為中臟腑 。
辨為腑氣不通，痰熱閉竅 。投大承氣湯加味：大黃15g，芒硝10g，厚樸15g，枳實(shí)15g，郁金20g，石菖蒲2g，蒼術(shù)15g每日1劑，分2次鼻飼 。并繼續(xù)西醫(yī)治療 。服藥2劑后，排出少許便，嗜睡、煩躁均減輕，繼續(xù)服上方2劑，患者神志轉(zhuǎn)清 。
按：腦出血屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，主要與血瘀、痰盛、陽亢、陰虧等有關(guān) 。痰瘀均可化熱，加之此病的致殘率高，患者病后情緒不穩(wěn)、抑郁可致郁而化熱化火 。火熱之邪在上擾神明；在下與有形之積結(jié)于腸中，腑氣不通，濁氣不降，進(jìn)而加重意識障礙，故該患者3天未大便，予大承氣湯峻下熱結(jié)、通腑祛積，加用化痰開竅之品而效 。
推薦閱讀
- 六神丸加減治水痘醫(yī)案、配方
- 六神丸加減治蟲咬皮炎醫(yī)案、配方
- 六神丸加減治銀屑病醫(yī)案、配方
- 六神丸加減治跖疣醫(yī)案、配方
- 六神丸加減治尖銳濕疣醫(yī)案、配方
- 六神丸加減治痤瘡醫(yī)案、配方
- 六神丸加減治外耳道炎醫(yī)案、配方
- 六神丸加減治化膿性中耳炎醫(yī)案、配方
- 六神丸加減治急、慢性咽炎醫(yī)案、配方
- 六神丸加減治頜下腺炎醫(yī)案、配方