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四逆散加減治小兒再發(fā)性腹痛醫(yī)案、配方

小兒再發(fā)性腹痛
小兒再發(fā)性腹痛（RAP）是一種癥狀突出、體征模糊、病因隱匿的腹部綜合征 ， 是小兒最常見的臨床癥狀之一 。因小兒臟腑嬌嫩 ， 形氣未充 ， 脾胃薄弱 ， 經(jīng)脈未盛 ， 易為內(nèi)、外邪所干擾 ， 且小兒在生長發(fā)育過程中 ， 主要依靠脾胃所吸收飲食營養(yǎng)而資之以為主；其生機蓬勃 ， 發(fā)育迅速 ， 對水谷精微的需求相對較成人更為迫切然小兒脾常不足 ， 脾胃的運化功能尚未健全 ， 這就形成營養(yǎng)需求大而相對谷氣不足的內(nèi)在矛盾 ， 加之小兒飲食不知自節(jié) ， 易造成脾胃功能紊亂而引起腹痛 。小兒再發(fā)性腹痛按病因可分為器質(zhì)性和功能性 。其中器質(zhì)性再發(fā)性腹痛 ， 可由多種器質(zhì)性疾病引起 ， 臨床上多見于上消化道炎癥及消化性潰瘍等 ， 而功能性再發(fā)性腹痛則由心理因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、內(nèi)臟感覺高敏感、胃腸動力功能失調(diào)等多種因素所致 。因其反復(fù)發(fā)作 ， 長期持續(xù) ， 常規(guī)治療得不到理想療效 ， 使家長和患兒精神緊張及焦慮 ， 并影響了患兒的日常生活和學(xué)習(xí) 。因四逆散有透邪解郁、疏肝理氣之功效 ， 主治陽郁厥逆證和肝脾不和證 。故臨床用四逆散加味治療小兒再發(fā)性腹痛 ， 療效較為滿意 。
【病案舉例】
吳氏等應(yīng)用四逆散加味治療小兒再發(fā)性腹痛100例 ， 療效頗佳 。組方為：以四逆散為主方加味：柴胡、白芍、丹參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁各6~8g（5歲以下6g ， 5歲以上8g）、神曲1塊、枳殼4g、甘草3g；痛劇者加延胡索6~8g ， 胃納不振者加谷麥芽各6~8g ， 嘔吐者加姜、半夏6g ， 腹瀉者加山楂炭6~8g、煨木香3~4g ， 便秘者加制大黃5~6g 。每日1劑 ， 水煎二汁分2次服 。15天為1個療程 。本組病例服藥時間最短15天 ， 最長30天 ， 平均18天 。同時對喜食冷品者 ， 盡量不吃或少吃冷品 ， 對便秘者給予調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 。結(jié)果：顯效77例（77%） ， 有效19例（19%） ， 無效4例（4%） ， 總有效率達(dá)96% 。在無效病例中 ， 十二指腸潰瘍1例 ， 胃潰瘍1例 ， 十二指腸炎1例 ， 慢性淺表性胃炎1例 。
錢氏等4應(yīng)用四逆散加味治療兒童功能性再發(fā)性腹痛20例 ， 療效頗佳 。并分別以對照組和治療組作為對比 ， 其中治療組組方為：柴胡6g ， 白芍12g ， 枳殼15g ， 炙甘草15g ， 白術(shù)10g ， 延胡索10g ， 炒谷芽9g；寒凝者加肉桂、干姜各3g；氣血不足者加炙黃芪30g ， 當(dāng)歸5g；腑實者加生大黃（后下）5g；嘔惡者加姜半夏9g ， 黃連3g；水煎服 ， 每日1劑 。以10天為1個療程 。3個療程后觀察療效 。對照組采用：多潘立酮口服混懸液 。每次0.3~.6mg/kg ， 3~4次/天 ，  。 ，  ， 
飯前15~30分鐘及睡前口服 。腹痛者臨時加用顛茄0.05~0.1mg（kg·天）口服；大便不通者 ， 加用開塞露臨時通便 。結(jié)果：治療組20例中 ， 治愈16例（80%） ， 有效3例（15%） ， 無效1例（5%） ， 總有效率95.0% ， 其中在治愈和好轉(zhuǎn)的1例中 ， 復(fù)發(fā)2例 ， 復(fù)發(fā)率10.5%；對照組20例中 ， 治愈6例（30.0%） ， 有效8例（40%） ， 無效6例（30%） ， 總有效率70.0% ， 其中在治愈和好轉(zhuǎn)的14例中 ， 復(fù)發(fā)5例 ， 復(fù)發(fā)率35.7% 。
按：小兒再發(fā)性腹痛占小兒腹痛的50%左右 ， 最早由 Ap1 Py和Naish提出 ， 可在學(xué)齡前出現(xiàn) ， 好發(fā)年齡為10~12歲 ， 好發(fā)率為10%~19.2% ， 女孩多于男孩 。小兒腹痛病因復(fù)雜 ， RAP有器質(zhì)性及功能性之分 ， 因此在診斷上只有不符合器質(zhì)性RAP者 ， 方可考慮為功能性RAP ， 并須系統(tǒng)密切觀察 。四逆散為調(diào)和肝脾之祖方 ， 寓有枳實芍藥散、芍藥甘草湯之方意而可化積 ， 緩急止痛 ， 疏肝健脾 ， 并經(jīng)加味后 ， 方中延胡索止痛 ， 陳皮行氣 ， 白術(shù)健脾 ， 炒谷芽、炒麥芽導(dǎo)滯消積；隨癥酌加溫經(jīng)通陽之肉桂、千姜 ， 攻下之大黃；降逆止嘔之半夏 ， 清熱之黃連 ， 組方更為嚴(yán)密 ， 收效更佳并經(jīng)現(xiàn)代藥理證明四逆散對自主神經(jīng)功能有調(diào)節(jié)作用 ， 對平滑肌及心血管作用與方中枳實有關(guān) 。白芍、延胡索有明顯解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用 ， 陳皮對腸痙攣有拮抗作用 ， 本組資料也表明 ， 四逆散加味治療兒童功能性rAP療效確切 ， 復(fù)發(fā)率低 ， 值得臨床推薦使用 。
閔氏5應(yīng)用四逆散治療小兒功能性腹痛22例 ， 均獲良效 。辨證分型及治療如下 。
飲食積滯型：有暴飲強食或過食不消化油膩之物的病史 ， 臨床表現(xiàn)：腹部脹滿疼痛 ， 拒按納差 ， 噯腐吞酸 ， 時轉(zhuǎn)矢氣 ， 瀉后痛減 ， 舌紅苔厚膩 ， 脈弦滑或舌苔黃厚 。治以疏肝調(diào)氣 ， 消食導(dǎo)滯 。藥用：白芍9g ， 柴胡、枳實、焦山楂、焦神曲、炒麥芽、蒼術(shù)、香附各6g ， 廣陳皮9g ， 穿山甲、甘草各3g 。食積化熱者加黃連4g ， 竹茹6g以清胃熱 。
氣滯血瘀型：多有情志抑郁或跌仆外傷史 。臨床表現(xiàn)：腹部脹悶疼痛 ， 走竄不定 ， 噯氣則舒 ， 或痛處不移 ， 拒按 ， 舌苔薄白 ， 或質(zhì)暗有瘀點 。脈弦 ， 治以疏肝理氣 ， 活血化瘀 。藥用：柴胡、枳殼各6g白芍9g ， 炙甘草、延胡索、川芎各6g；偏氣滯者加川子、烏藥、香附各5g ， 偏血瘀者加當(dāng)歸6g ， 五靈脂、蒲黃、紅花各5g脾胃虛寒型：素體脾胃虛弱 ， 食欲不振 。臨床表現(xiàn)：腹痛綿綿 ， 時作時止 ， 喜按喜熱 ， 食后作脹 ， 大便稀溏 ， 乏力 ， 舌淡白 ， 脈沉細(xì) ， 治以疏肝健脾 ， 溫里和中 。藥用：白芍、白術(shù)各9g ， 枳殼、炙甘草、桂枝、黨參各6g ， 黃芪10g ， 若夾食積者 ， 加麥芽、神曲、雞內(nèi)金各6g ， 以健脾消積 。
中焦寒凝型：多有腹部受涼史 。臨床表現(xiàn)：腹部冷痛 ， 拒按 ， 得熱痛減 ， 遇寒則甚 ， 舌苔薄白 ， 脈沉緊 。治以溫里散寒 ， 調(diào)氣止痛 。
藥用：白芍9g ， 枳殼、柴胡、炙甘草、當(dāng)歸各6g ， 木香、小茴香各3g ， 肉桂0.5g（研末沖服） 。煎煮方法：上述藥物加水煎沸15分鐘 ， 濾出藥液 。再加水煎15分鐘 。兩煎藥液兌勻 ， 分2次服 。日1劑 ， 10天為1個療程 。除上述辨證分型治療外部分病例可兼見兩型癥狀者 ， 可用兩型藥物加減治療 ， 并根據(jù)患兒年齡及臨床癥狀不同加減藥物及藥量 。
【四逆散加減治小兒再發(fā)性腹痛醫(yī)案、配方】所治療22例患兒均獲效 。其中14例為12個療程內(nèi)治愈 ， 隨訪2年未見復(fù)發(fā)；5例經(jīng)治2個療程 。腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn) ， 繼服藥1個月鞏固療效；3例患兒服中藥6劑后臨床癥狀減輕 ， 因苦于服中藥 ， 轉(zhuǎn)為西醫(yī)兒科治療 。
按：《諸病源候論·腹痛病諸候》云：“腹痛者 ， 因臟腑虛 ， 寒冷之氣 ， 客于腸胃膜原之間 ， 結(jié)聚不散 ， 正氣與邪氣交爭 ， 相擊故痛 。”《醫(yī)學(xué)啟源》謂“白芍藥補中焦之藥 ， 炙甘草為輔 ， 治腹中痛 。
如夏月腹痛 ， 少加黃芩 。若惡寒腹痛 ， 加肉桂一分 ， 白芍藥二分 ， 炙 。 ，  ， 
甘草一分半 。此仲景神品藥也 。”可見 ， 白芍與炙甘草配伍之妙 。柴胡能宣通陽氣 ， 祛散外邪 ， 且能于土中疏理滯氣 ， 枳實能破氣 ， 消只、散痞 。諸藥配伍應(yīng)用 ， 共奏理脾和中 ， 疏肝解郁 ， 升清降濁 ， 緩急止痛之功 。在此基礎(chǔ)上 ， 依據(jù)不同證型 ， 配溫中散寒 ， 消食導(dǎo)滯 ， 補益脾胃之品 ， 藥對病機 ， 故獲良效注意小兒腹痛多因脾虛肝郁所致 。如元氣壯實 ， 有積滯者 ， 用枳實病已則去之 。臨床多用枳殼代之 。因此 ， 對于小兒腹痛應(yīng)仔細(xì)詢問病史和全面查體 ， 結(jié)合西醫(yī)有關(guān)輔助檢查 ， 以排除器質(zhì)性病變引起的腹痛 ， 以免誤診 。對于診為功能性腹痛的患兒 ， 方可依據(jù)臨床證候以辨證治療 。
詹氏等采用四逆散加味治療小兒復(fù)發(fā)性腹痛共58例 ， 療效頗佳 。組方為：四逆散加味：柴胡5~10g ， 白芍10~20g ， 川樸6~10g ， 炒枳殼5~10g ， 制香附6~10g ， 炒延胡索6~10g ， 黨參1015g ， 甘草5g ， 蒲公英20~30g 。如嘔惡 ， 酌加川連、吳茱萸、佛手片、郁金；便秘腹脹、大便干結(jié)者 ， 酌加萊菔子、制大黃；傷食生冷 ， 胃寒作痛可加高良姜、桂枝；胃腸積熱加黃芩、姜半夏；7天為1個療程 ， 服藥期間忌冷飲 ， 避免勞累、情志刺激 。結(jié)果：痊愈（服藥1周 ， 腹痛即止者）25例；好轉(zhuǎn)（服藥1周 ， 腹痛次數(shù)明顯減少 ， 再服1周 ， 腹痛消失）28例；無效（連服3周 ， 腹痛仍時有發(fā)作者）5例 。總有效率91.4% 。有效病例隨訪半年以上未見復(fù)發(fā) 。
按：運用四逆散一方 ， 藥少量輕 ， 不燥不膩 ， 不寒不熱 ， 既能理氣導(dǎo)滯 ， 又能疏肝解郁 ， 達(dá)到緩急止痛 ， 方中取柴胡疏肝理氣為主藥 ， 配緩急理虛 ， 和營止痛的白芍、甘草 ， 理氣導(dǎo)滯的枳殼 ， 再加香附疏肝行氣 ， 黨參益氣健脾；延胡索活血散瘀 ， 行氣止痛；川樸健脾燥濕 ， 行氣降氣 。用以上諸藥培其不足 ， 制其有余 ， 從而使腹痛得以較長時間緩解 。在治療過程中 ， 尚須要求患兒調(diào)節(jié)飲食 ， 忌食冷飲、零食及飲料等 。放松情緒 ， 加強體育鍛煉 ， 以減少復(fù)發(fā) ， 達(dá)到根治的目的 。

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