四逆散加減治婦科痛癥醫(yī)案、配方
婦科痛癥
疼痛有虛、實之分，虛證有血虛、氣虛、腎虛之別；實證則有血、 。
瘀、氣滯、痰濕、寒凝、血熱等不同 。中醫(yī)學(xué)認為，疼痛的發(fā)病機制是不通則痛和不榮則痛 。婦科疾病論部位多在帶脈以下，小腹正中及兩側(cè)，解剖上以子宮為中心，又有胞脈、胞絡(luò)與其相聯(lián)屬，而這正是足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈循行之處 。因此，從臟腑辨證，責(zé)之于肝 。特別是痛經(jīng)的發(fā)病與肝的關(guān)系最為密切 。稟性抑郁事業(yè)不順、家庭不和、壓力過大都會導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，肝氣郁滯，氣血運行不暢，形成氣滯血瘀，不通則痛 。臨床所見實證居多虛證少見，可有虛實夾雜證 。“肝藏血，主疏泄”、“肝司血海”、“女子以肝為先天”，肝在氣血調(diào)和、月經(jīng)化生、經(jīng)期、經(jīng)量的調(diào)節(jié)方面起著重要作用 。肝之疏泄太過，則月經(jīng)先期、量多；疏泄不及則月經(jīng)后期、量少；時而不及、時而太過則月經(jīng)先后無定期 。盆腔炎以小腹及腰骶疼痛為主要癥狀，肝經(jīng)郁滯，氣機阻滯，濕熱（毒）蘊結(jié)，影響氣血運行，不通則痛；婦科癥的主要病機也是肝郁氣滯血瘀 。上述各種病證，以婦人腹痛為主要表現(xiàn)，皆從肝論治 。治療婦科痛證當(dāng)以止痛為先，治療大法為疏肝理氣，調(diào)暢氣機，一旦肝郁得解，氣血調(diào)和，必將通則不痛 。
【臨床應(yīng)用】
朱氏等18報告，根據(jù)婦科痛證的發(fā)病特點，重視病變部位，強調(diào)臟腑辨證 。屬肝郁氣滯者，用四逆散原方 。若體盛便結(jié)者，用實；體弱便調(diào)或溏者，改用枳殼；腹痛拘急者，白芍重用至24~30g；如伴有口苦、口干、陰部灼熱、苔黃膩者，為肝郁化熱，用四逆散加牡丹皮、黃柏；如伴心煩易怒者，用四逆散加牡丹皮、梔子；如腹痛喜溫喜按，小腹疼痛有冷感，四肢不溫，脈弦緊者，酌加鳥藥、艾葉、茴香；若寒甚，則改加吳茱萸、桂枝、炮姜；若疼痛明顯，，
者，可加重止痛藥分量，酌加金鈴子散；如伴有腸胃氣滯，矢氣頻作，腹脹者，加木香、青藤香；如月經(jīng)先期伴有腹痛者，當(dāng)涼血活血行氣，加丹參、香附；如伴月經(jīng)后期，加當(dāng)歸雞血藤；如婦人腹痛，痛處固定拒按，經(jīng)血排出不暢，夾血塊，且量多而塊大，排出后痛減，為氣滯兼瘀之證，以四逆散合金鈴子散、失笑散；如果血瘀更甚，則以血府逐瘀湯（含四逆散）加夏枯草、雞血藤、山楂、乳香、沒藥；如伴有乳房脹痛者，以四逆散加香附川芎，或以柴胡疏肝散止胸痛，加郁金、姜黃、絲瓜絡(luò)、雞血藤；如伴有月經(jīng)后期量少，色黑者，加四物湯養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；如伴有脾胃虛弱之證者，加四君子湯；如伴有脾胃虛弱，合并月經(jīng)量少者，以四逆散合四君子湯合四物湯治療；如婦人腹痛，經(jīng)期明顯加重，伴有白帶量多色黃而臭，舌苔黃膩，屬于肝郁濕熱者，加四妙丸清熱利濕；伴有經(jīng)血淋漓不盡者，加炒貫眾、炒地榆、茜草、益母草等調(diào)氣止痛，清熱利濕止血；若月經(jīng)過多者，則去川牛膝，重者，再加金鈴子散；如急、慢性盆腔炎，以腹痛為主癥，屬感染濕毒，濕熱阻滯終成濕瘀相結(jié)，出現(xiàn)腹痛發(fā)熱或低熱起伏，帶多如膿或伴下腹癥積，腹痛拒按，經(jīng)期加重，治宜清熱解毒，涼血化瘀，調(diào)氣止痛，以四妙四逆散加金銀花、連翹、紅藤、蒲公英、敗醬草、桃仁、紅花之類；癥瘕者加蒲黃、鱉甲、土鱉蟲軟堅散結(jié) 。
【病案舉例】
【四逆散加減治婦科痛癥醫(yī)案、配方】張某，女，30歲，1999年12月15日初診 。人流術(shù)后反復(fù)下腹疼痛4年 。4年前，早孕行人流術(shù)，術(shù)后反復(fù)下腹疼痛，左側(cè)為甚，伴有帶下量多，色白，味臭 。月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，周期30天，經(jīng)期5~7天 。平素口干，失眠，二便調(diào)，飲食可，舌紅、苔薄黃微膩，脈弦滑 。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位，常大，質(zhì)中，活動度好，無壓痛，左側(cè)附件壓痛明顯，右側(cè)無異常 。白帶常規(guī)檢查，清潔度Ⅱ°，未見滴蟲念珠菌中醫(yī)診斷：腹痛，證屬肝郁氣滯，濕熱蘊結(jié) 。治以疏肝理氣，清熱利濕止痛 。方用金鈴四妙四逆散加減 。處方：炒川楝子、延胡索、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、柴胡、枳殼、丹參、合歡皮、夜交藤各10g，薏苡仁24g，赤芍、白芍、土茯苓各15g 。服用5劑，每天1劑，水煎2次，早晚服 。1999年12月22日二診：服藥后腹痛緩解，仍失眠，帶下量多，診治同上，效不更方，繼服5劑而愈 。2年后隨訪，已產(chǎn)1子，無不適18按：楊教授臨床中常以四逆散為基本方，靈活化裁，治療各種婦科痛證，屢獲良效 。該方透邪解郁，疏肝理氣柴胡主升，升達肝氣，疏肝解郁，透邪升清；枳實主降，疏理脾氣，調(diào)中泄?jié)幔瑑伤幒嫌茫褰禎?。白芍養(yǎng)血柔肝止痛，甘草益氣健脾，緩急和中，兩藥合用，緩急止痛 。全方藥雖四味，但配伍周全 。特別是柴胡、白芍為，、
肝經(jīng)用藥，可疏肝柔肝，解除肝郁；柴胡、枳實，一升一降，升清降濁；白芍、甘草組成芍藥甘草湯，是緩急止痛之良方；枳實、白芍組成枳實白芍散，調(diào)理氣血，止腹痛、煩滿 。現(xiàn)代藥理研究證實柴胡、白芍、甘草具有良好的鎮(zhèn)痛解痙效果，為四逆散治療婦科痛證提供了理論依據(jù) 。本例患者因人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)中機械刺激導(dǎo)致沖任脈絡(luò)受損，局部氣血失和，且術(shù)后血室正開，邪毒乘虛而人，致子宮、胞脈瘀阻，蘊久化熱 。濕熱（毒）瘀滯，影響氣血運行，不通則痛，故反復(fù)下腹疼痛；濕熱下注，故帶下量多，味臭 。痛在小腹，從肝論治，本例證屬肝郁氣滯，濕熱蘊結(jié) 。治以疏肝理氣，清熱利濕止痛 。主方選用經(jīng)方四逆散疏肝柔肝，解郁止痛；配以金鈴子散疏肝泄熱，活血止痛；四妙丸清熱燥濕 。再根據(jù)兼癥酌情化裁，患者服藥后疼痛緩解，效不更方，繼續(xù)服用而愈 。
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