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參苓白術(shù)散加減治泄瀉醫(yī)案

泄瀉，是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣而言 。前賢以大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水雨直下者為瀉 。其致病原因，有感受外邪，飲食所傷，七情不和及臟腑虛弱等，但主要關(guān)鍵在于脾胃功能障礙 。脾胃功能障礙是由多種原因引起的，有外邪影響，脾胃本身虛弱，肝脾不和以及腎陽不足等，均可導(dǎo)致脾胃功能失常，而發(fā)生泄瀉 。
【臨床應(yīng)用】
古氏以參苓白術(shù)散加減治療脾虛泄瀉60例，證見泄瀉，大便呈稀水樣或伴黏液，每日3~5次，伴見胸脘痞悶，納差，四肢乏力，或面色萎黃，舌苔白膩，脈虛緩等 。病程最短者1周，最長者2月 。
治療：基本方為參苓白術(shù)散，人參3~15g，炙甘草1~3g，茯苓3~15g，白術(shù)2~10g，白扁豆6~30g，陳皮4~12g，山藥6~25g，蓮子6~18g，砂仁3~12g，桔梗2~10g，薏苡仁6~30g加減：若胸脘痞悶甚者，去人參加木香1~3g；若腹痛腸鳴泄瀉，得溫痛減者，加炮姜1~6g，白芍10~20g，白芍炭103g，防風(fēng)6~10g，肉豆蔻10~18g；若四肢酸軟無力甚者，加菟絲子10~20g，補(bǔ)骨脂1018g；若泄瀉日久，伴腹部墜脹感者，加柴胡6~10g，黃芪10~20g，升麻1~3g 。結(jié)果：60例中，治愈56例，占93.33%；好轉(zhuǎn)3例，占5%；無效1例，占1.6%，有效率為98.33% 。
王氏以參苓白術(shù)散治療慢性肝源性腹瀉30例，以參苓白術(shù)散（黨參、茯苓、扁豆各30g，白術(shù)、蓮子、大棗各15g，桔梗8g，淮山藥50g，薏苡仁40g，砂仁、炙甘草各6g）加山楂、神曲各30g為基本方 。氣虛癥明顯者易黨參為紅參5~10g；兼肝郁者加川棟15g，玄胡12g；兼血瘀者加山甲珠15g，三七粉6g；兼脾胃虛寒者加炮姜15g 。每日1劑，先煎取水500ml，浸泡半小時，煎取150ml，二煎取水300ml，煎取150ml，兩煎混勻，少量頻服（或每日4~6次，均服） 。7天為1個療程 。30例患者服藥1~個療程不等，均于服藥后4周回訪療效 。服藥期間，停用抗生素、助消化藥及其收斂止瀉劑 。
結(jié)果：顯效20例，有效9例，無效1例，總有效率96.66% 。
曹氏以加減參苓白術(shù)散與中藥灌腸治療慢性腹瀉59例，治療予以參苓白術(shù)散加減，處方：黨參、茯苓、白術(shù)，淮山藥各15g，炒扁豆，廣木香各12g，佛手片10g，陳皮6g，甘草5g，白芍30g，每日1劑，水煎兩汁約350ml左右，混勻分上下午各1次服 。加減法：腹脹痛，舌苔白膩，寒濕重者，加炮姜、檳榔；胸悶脘脹，動則氣促，肺失宣肅，濕阻明顯者，加蘇梗、姜半夏；里急后重，下膿血便，濕熱內(nèi)盛者，加敗醬草、白頭翁、馬齒莧、或黨參；煩燥易怒，多思善悲，肝氣郁滯者，加柴胡、枳殼、郁金；神疲乏力，精神倦怠，氣虛濕重者，加黃芪，蒼術(shù) 。灌腸基本方：葛根芩連湯 。結(jié)果：治愈47例，占79%，顯效8例，占13.5%，有效2例，占3.75%，無效2例，占3.75%，總有效率為96.25% 。
【病案舉例】
1.孫某，男，21歲，2003年3月14日以泄瀉伴腹痛腸鳴1周，加重3天為主訴來診 。患者自述：1周前不明原因出現(xiàn)泄瀉，瀉時伴腹痛，腸鳴，近幾天稍進(jìn)油膩更為嚴(yán)重，四肢酸軟無力，胸脘痞悶，經(jīng)服西藥對癥處理無明顯效果，至就診時已泄瀉難忍，但無脫水癥狀 。癥見患者精神差，面色萎黃，舌淡苔白膩，脈虛數(shù)診斷為脾虛泄瀉 。方藥：黨參15g，生薏苡仁30g，白術(shù)10g，茯苓15g，山藥25g，白扁豆30g，白芍20g，砂仁6g，。白芍炭30g，木香4g，炮姜3g，補(bǔ)骨脂18g，蓮子18g，防風(fēng)10g，炙甘草3g，菟絲子20g7劑，水煎服，日1劑 。二診：精神好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)已明顯減少，腹痛腸鳴已大為減輕，原方去白芍炭、防風(fēng)，堅持服用1月后痊愈 。隨訪1個月無復(fù)發(fā) 。
按：脾虛泄瀉系長期飲食不節(jié)，饑飽失調(diào)，或勞倦內(nèi)傷，或久病體虛，或素體脾胃虛弱，不能受納水谷，運(yùn)化精微，聚水成濕，積谷為滯，濕滯內(nèi)生，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉 。脾虛濕盛，此乃發(fā)病之關(guān)鍵，故治宜補(bǔ)脾益胃，兼以滲濕為法，方以人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為主，配山藥、蓮子助人參以健脾益氣兼止瀉；白扁豆、生薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕；佐以砂仁健脾和胃，行氣化滯；桔梗宜肺利氣以通調(diào)水道；炙甘草補(bǔ)中緩急且調(diào)和諸藥 。全方共奏補(bǔ)氣健脾，滲濕和胃之功 。
2.李某，男，58歲，農(nóng)民 。因腹瀉4個月于1993年4月15日收住院 。有肝硬化病史15年 。院時癥見大便溏薄，或見完谷不化，每日瀉下3~6次，鋇餐后腹瀉加重納呆食少，神疲乏力，肚腹脹大 。查體：慢性病容，形體消瘦，營養(yǎng)不良，扶入病房，自動體位，全身皮膚萎黃，鞏膜輕度黃染，頸胸部分見蜘蛛痣2顆，肝掌，雙肺（-），心臟（-），腹軟，移濁（+），肝臟未捫及，脾肋下可及，雙下肢無水腫，舌質(zhì)黯紅，苔白膩 。化檢：大便常規(guī)見脂肪球，余無異；肝功示白蛋白29.8g/L，球蛋白30.02g/LB超提示肝硬化、脾大、腹水 。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾虛濕勝）；臌脹（肝郁脾虛，血瘀水停） 。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期，慢性肝源性腹瀉 。
以上方加甲珠15g，三七粉6g 。每次50ml，1日6次，溫服 。服藥7劑后，患者大便次數(shù)減少為每日3~4次，便質(zhì)糊狀或溏薄，未見完谷不化 。服用14劑后，每日便次2~3次大便基本成形 。服藥1月，大便次數(shù)維持在每日1~2次，大便成形，服鋇餐后未見復(fù)發(fā) 。
按：本病辨證屬脾虛濕盛證型 。參苓白術(shù)散源于《和劑局方》
系臨床反復(fù)驗證的一首古方，其功效為益氣健脾，滲濕止瀉 。該方以參、苓、術(shù)、草（四君子湯）平補(bǔ)脾胃之氣，配以扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡，蓮子、大棗之甘溫而澀，輔助白術(shù)，既可健脾，又能滲濕止瀉，加砂仁之辛溫芳香醒脾，佐四君更能促中州運(yùn)化，使上下氣機(jī)貫通，瀉下可止，而桔梗為手太陰肺經(jīng)引經(jīng)藥，配入本方，如舟楫載藥上行，助中焦以升清 。全方配伍精當(dāng)，藥專效著 。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，方中黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、扁豆、炙甘草等有保肝、利尿、抗炎、提高免疫功能及改善腸道內(nèi)環(huán)境等作用 。
3.患者陳某，女；44歲，溫州紡織廠工人，于1964年8月29日來診 。有腹瀉史，經(jīng)常伴腹痛腸鳴，近數(shù)月來每日均拉稀便2~3次，胃納不佳，飲食乏味，形瘦神疲，舌質(zhì)淡苔白，脈虛弱無力，此脾虛濕注，治宜健脾滲濕，擬參苓白術(shù)散治之 。處方：西黨參3錢，焦白術(shù)3錢，白茯苓3錢，淮山藥4錢，炒扁豆3錢，薏苡仁4錢，苦桔梗1錢，縮砂仁（杵沖）8分，炒蓮肉3錢，炙甘草1錢 。服上方3劑，腹瀉停止，再服7劑，胃納增加，大便正常 。82按：泄瀉原因頗多，其主要的有感受外邪，飲食所傷及臟腑失調(diào)等，由于病因不同，治法也不一樣 。本例發(fā)病已久，經(jīng)常泄瀉，是脾虛不能運(yùn)濕之故，其形瘦色萎神疲，系因飲食少納，水谷精微不足以濡養(yǎng)全身之故，病由于脾虛濕滯，因此用參苓白術(shù)散為適宜 。
4.顧阿洪；男性，38歲，農(nóng)民，無錫縣洛舍區(qū)秦港鄉(xiāng)，1956年6月18日就診 。主訴：素有消化不良病史 。本年4月上旬，至市區(qū)購農(nóng)具，中途冒雨步行五里許，隔日于田間勞動后，因感覺饑餓，暴進(jìn)冷粥兩碗，旋即脘腹部脹滿，微痛而有冷感，大便溏瀉 。兩日后痛止而腹?jié)M不減，大便日夜約5次，排出物多為稀水糞，間腸鳴，肢體息惰，食欲不振，迄已兩月于茲，未治療 。診斷所得：面色萎黃，精神不振，形體消瘦，脈象遲緩，舌淡無華，苔白滑 。證屬中虛夾寒 。治法：溫補(bǔ)中州兼以固澀 。處方：參苓白術(shù)散合理中丸加減：老山臺參1錢5分，白術(shù)2錢，云茯苓3錢，淮山藥3錢，蓮實3錢，炙甘草1錢，白扁豆3錢，淡干姜1錢，肉豆蔻1錢5分，砂仁7分，陳倉米5錢 。囑服5劑，忌食生冷硬物 。二診：大便晝夜僅兩次，排出物已成糞形，精神漸佳，食量增多，食后1小時略有脹意 。
處方：原方去干姜，加玫瑰花5分，再以3錢黨參易參 。
【參苓白術(shù)散加減治泄瀉醫(yī)案】按：飲食不節(jié)，以致脾胃受傷，運(yùn)化、受納功能失職，水濕內(nèi)停，脾失升清則泄瀉，久瀉則脾胃虛 。《素問·痹論》指出“飲食自倍，腸胃乃傷 。”故治療從脾胃入手溫補(bǔ)中州，則悉癥皆除 。

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