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沈紹功桂枝加龍牡湯/杞菊地黃湯合酸棗仁湯治療失眠不寐醫(yī)案

劉某 ， 女 ， 26歲
2004年1月9日初診(小寒) 。病史：失眠、神疲兩年 ， 加重一個(gè)月 ， 門診求治 。刻下癥見：失眠 ， 夜間難以入眠 ， 睡后易醒 ， 夜眠時(shí)間三四個(gè)小時(shí) ， 多夢(mèng)盜汗 ， 醒后神疲乏力 ， 頭暈心悸 ， 畏寒肢冷 ， 納差便可 ， 月經(jīng)延期 ， 色黑量少 ， 末次月經(jīng)1月6日 ， 行而已凈 。
檢查：舌質(zhì)淡 ， 苔白膩 ， 脈細(xì)弱 。血壓90/60毫米汞柱 ， 心率58次/分 ， 律齊 ， 心音低鈍 。
辨證：心血不足 ， 心失所養(yǎng)而失眠心悸；血虛不達(dá)四末則畏寒肢冷；苔白膩 ， 頭暈納差系脾虛運(yùn)化無力而兼痰濁之象；心脾兩虛 ， 血瘀痰阻則見月經(jīng)后期 ， 量少色黑 。其病位在心脾 。證屬心脾兩虛 ， 心神不寧 。
診斷：失眠 。心脾兩虛 ， 痰濁擾神證；神經(jīng)衰弱 。
治法：益氣和血 ， 祛痰安神 。投《傷寒論》桂枝加龍牡湯化裁 。
處方：桂枝10g ， 生白芍10g ， 生龍骨30g ， 生牡蠣30g ， 炒棗仁10g ， 首烏藤30g ， 云苓10g ， 川芎10g ， 竹茹10g ， 枳殼10g ， 石菖蒲10g ， 郁金10g ， 車前草30g ， 陳皮10g 。
結(jié)果：上方每日一劑 ， 水煎分兩次服 ， 連服七劑后 ， 血壓升為100/65毫米汞柱 ， 心率增為65次/分 ， 乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn) ， 盜汗已止 ， 頭暈心悸、畏寒肢冷等癥狀解除 ， 夜眠增加至六七個(gè)小時(shí) ， 惟覺多夢(mèng) ， 現(xiàn)感腰酸膝軟 ， 舌質(zhì)淡 ， 苔薄白 ， 脈沉細(xì) 。心神得寧 ， 脾運(yùn)得健 ， 痰濁已除 ， 呈現(xiàn)肝腎虧虛 ， 心神不寧之證 ， 改投《醫(yī)級(jí)》杞菊地黃湯合《金匱要略》酸棗仁湯加減 。
枸杞子10g ， 野菊10g ， 生地10g ， 當(dāng)歸10g ， 川芎10g ， 知母10g ， 云苓10g ， 炒棗仁10g ， 首烏藤30g ， 雞血藤10g ， 老顴草10g ， 丹參30g ， 車前草30g 。
上方每?jī)扇找粍?nbsp;， 水煎分兩次 ， 每晚服一次 。連服七劑后 ， 睡眠轉(zhuǎn)佳 ， 腰酸膝軟得以緩解 ， 舌淡紅 ， 苔薄白 ， 脈沉細(xì) 。后原方鞏固一個(gè)月余 ， 解郁加生梔子、柴胡；補(bǔ)氣加生黃芪、仙鶴草 。寐酣如常 ， 無明顯不適 。
【按】本案患者初見失眠多夢(mèng) ， 納少乏力 ， 舌淡苔白膩 ， 脈細(xì)弱等虛實(shí)夾雜癥 ， 證屬心脾兩虛 ， 痰濁擾心 。治療大法為先祛邪 ， 后扶正 ， 祛邪不傷正 ， 扶正不戀邪 。早期以桂枝加龍牡湯為主 ， 原因有三：①祛痰避免用香燥之品 ， 故只用溫膽四味(竹茹、枳殼、云苓、陳皮)；②祛痰濁 ， 用桂枝加龍牡湯去甘草之滋膩 ， 消白膩苔 ， 鎮(zhèn)靜寧神 ， 調(diào)和營(yíng)衛(wèi) ， 以治手足涼和汗出；③盜汗日久傷陰 ， 且血汗同源 ， 若不先止其汗則必導(dǎo)致心之陰血虧甚而加重失眠 。后期痰濁已去 ， 肝腎陰虛 ， 改用杞菊地黃湯合酸棗仁湯收功 ， 配合意療 ， 解除思想負(fù)擔(dān) ， 平衡心態(tài) ， 兩年失眠得以緩解 。
本案心脾兩虛 ， 兼夾痰濁 ， 如投以歸脾湯 ， 則必滋重痰濁 ， 反而加重失眠 。
沈師處理時(shí)卻投桂枝加龍牡湯 ， 桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血 ， 龍牡消除痰濁 ， 既復(fù)氣血之虛 ， 又除痰濁擾神 ， 使失眠好轉(zhuǎn) 。痰濁消除后 ， 改投調(diào)腎的杞菊地黃湯亦不投歸脾湯 ， 足見沈師補(bǔ)益氣血不如調(diào)腎陰陽之灼見 。
——《沈紹功驗(yàn)案精選》
【沈紹功桂枝加龍牡湯/杞菊地黃湯合酸棗仁湯治療失眠不寐醫(yī)案】【按語】心主血 ， 藏神 ， 為五臟六腑之大主 。蓋心以血為本 ， 以氣為用 ， 神志為其表現(xiàn) 。心脾兩虛 ， 心陰不足 ， 盜汗亦傷心陽 ， 此外血瘀痰阻 ， 神亂而不得安 ， 方用桂枝加龍骨牡蠣湯加炒棗仁、首烏藤益陰扶陽 ， 重鎮(zhèn)安神 ， 配伍竹茹、枳殼、云苓、陳皮等藥?kù)钐刀粶卦?nbsp;， 共奏扶正祛邪之效 。

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