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桂枝茯苓丸加減治輸卵管阻塞醫(yī)案、配方

輸卵管阻塞
自然受孕必須要有正常的輸卵管功能 ， 包含輸卵管平滑肌的蠕動(dòng)及其上皮細(xì)胞的推動(dòng) ， 輸卵管必須通暢輸卵管阻塞屬“不孕癥”
范疇 。按中醫(yī)學(xué)“審證求因”的理論 ， 其病因?yàn)闊岫緝?nèi)侵 ， 阻滯經(jīng)絡(luò)；或情志不暢 ， 肝氣郁結(jié)；或肥胖之體 ， 痰濕內(nèi)生 ， 均導(dǎo)致氣機(jī)不暢 ， 胞脈受阻 ， 故臨床上出現(xiàn)“不通則痛”的癥狀群 。
【臨床應(yīng)用】
庫(kù)玉花用中藥煎劑以桂枝茯苓丸為主方：桂枝、桃仁各10g ， 茯苓、丹參、穿山甲各15g ， 牡丹皮、赤芍延胡索各12g ， 路路通15g ， 每日早、晚空腹服2次 。兼少腹脹痛、胸悶脅脹、乳房脹痛者 ， 酌加香附、烏藥、佛手、川楝子、郁金、枳殼、五靈脂等；若兼少腹掣痛或冷痛 ， 全身畏寒 ， 舌質(zhì)有瘀點(diǎn)者 ， 酌加生蒲黃、細(xì)辛、雞血藤、當(dāng)歸、川芎、艾葉、吳茱萸、山楂等；若兼少腹刺痛灼熱、白帶多色黃者 ， 原方去桂枝 ， 酌加紅藤、忍冬藤、虎杖、敗醬草、土茯苓、冬瓜仁；若患附件包塊者重用穿山甲 ， 酌加鱉甲、三棱、莪術(shù)、浙貝母、血竭、煅牡蠣；若兼頭暈、精神疲倦、舌淡者 ， 酌加黃芪、黨參、當(dāng)歸；若形體肥胖、胸悶泛惡者 ， 酌加半夏、蒼術(shù)、石菖蒲、橘紅 。配合外敷法用消湯：透骨草30g ， 羌活、獨(dú)活各35g ， 肉桂15g ， 乳香、沒藥、當(dāng)歸、紅花各20g ， 丹參赤芍各25g ， 艾葉15g ， 防風(fēng)10g ， 上藥粉碎 ， 裝布袋內(nèi) ， 加水煮沸后 ， 熱敷小腹或兩側(cè)少腹 ， 每日敷2次 ， 時(shí)間為15~20min ， 每劑藥連續(xù)使用3日后更換 。
以上藥方均月經(jīng)期停用 。治療輸卵管阻塞68例中 ， 23~26歲10例 ， 27~30歲36例 ， 31~34歲18例 ， 35~38歲5例 。最小年齡23歲 ， 最大年齡38歲 。本組中原發(fā)不孕者16例 ， 繼發(fā)不孕者42例 。婚后1~2年不孕者15例 ， 3~4年不孕者41例5~6年不孕者7例 ， 7~8年不孕者4例 ， 9~10年不孕者1例 。本組病例均經(jīng)輸卵管通液或碘油造影不通者 ， 且伴有兩側(cè)少腹掣痛或脹痛、腰痛等癥狀 ， 其中輸卵管通液連續(xù)3次不通者42例 ， 碘油造影輸卵管阻塞者18例 ， 左側(cè)輸卵管因?qū)m外孕切除 ， 右側(cè)增厚1例 ， 盆腔膿腫1例 ， 附件包塊5例 。運(yùn)用桂枝茯苓丸加減口服配合消癥湯外敷 ， 治療1~2個(gè)月輸卵管通、懷孕者13例；治療3~4個(gè)月輸卵管通、懷孕者24例；治療5~6個(gè)月輸卵管通、懷孕者18例；治療7~9個(gè)月輸卵管通、懷孕者7例；治療1年懷孕者1例；無(wú)效者5例 ， 有效率為92.7% 。
盛寶琴對(duì)瘀阻胞宮型患者用桂枝茯苓丸合膈下逐瘀湯加減 。其方由桂枝、赤芍、當(dāng)歸、敗醬草、白花蛇舌草、川芎、三棱、術(shù)、皂 。
角刺、烏梅、川柏、生地黃、茯苓所組成痰濕內(nèi)阻型患者用桂枝茯苓丸合啟宮丸加減 。其方由桂枝、茯苓、廣木香、姜半夏、鹿角片、白芥子、蒼術(shù)、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、川芎、香附、烏梅、川柏、肉桂所組成 。水煎取汁 ， 約200ml 。在月經(jīng)干凈后第6天用中藥肛門點(diǎn)滴保留灌腸 。灌腸前囑患者排空大、小便 ， 取屈膝側(cè)臥位 ， 暴露臀部 。
取中藥汁 ， 裝入輸液瓶?jī)?nèi) ， 溫度約為37℃ 。用一次性導(dǎo)尿管 ， 有孔端涂上石蠟油 ， 將導(dǎo)尿管緩慢插入肛門內(nèi)7~8cm ， 將一次性輸液器插人輸液瓶里 ， 導(dǎo)尿管接在輸液器連接處 ， 使藥液緩慢點(diǎn)滴進(jìn)入腸腔內(nèi) 。待藥液滴空后 ， 病人原位休息10min ， 然后平臥30mn后再去排便 。每日1次 ， 14天為1個(gè)療程 。對(duì)89例輸卵管阻塞性不孕患者采用中藥保留灌腸治療 ， 對(duì)瘀阻胞宮型患者用桂枝茯苓丸合膈下逐瘀湯加減 ， 痰濕內(nèi)阻型患者用桂枝茯苓丸合啟宮丸加減 。每日1次 ， 14天為1個(gè)療程 。89例患者經(jīng)4~6個(gè)療程治療后 ， 68例顯效（包塊消失 ， 腹痛除 ， 月經(jīng)正常 ， 輸卵管通液術(shù)、碘油造影術(shù)示輸卵管通暢 ， B超監(jiān)測(cè)排卵正常 ， 療程結(jié)束后半年內(nèi)受孕）；11例有效（包塊消失或縮小2/3以上 ， 腹痛除 ， 月經(jīng)正常 ， 輸卵管通液術(shù)、碘油造影術(shù)示輸卵管通暢 ， B超監(jiān)測(cè)排卵正常 ， 療程結(jié)束后1年內(nèi)受孕）；10例無(wú)效（包塊消失或縮小1/2以上 ， 臨床癥狀消失 ， 月經(jīng)正常 ， 輸卵管通液術(shù)、碘油造影術(shù)示輸卵管通暢或基本通暢 ， 2年內(nèi)不受孕） 。總有效率為88.8% 。
李玉霞囑患者于月經(jīng)后口服桂枝茯苓膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)） ， 每日3次 ， 每次3粒（每粒0.31g） ， 連續(xù)服用至月經(jīng)期停藥 。同時(shí)給予中藥保留灌腸 ， 采用北京婦產(chǎn)醫(yī)院中醫(yī)科盆腔炎灌腸液配方：蒲公英、魚腥草、敗醬草、當(dāng)歸、川芎、桃仁、澤蘭、紅花、地丁各30g ， 將其水煎煮成120ml灌腸液 。備注射器及導(dǎo)尿管各1支 ， 藥溫38~39℃ ， 用一次性導(dǎo)尿管插入肛門深12cm灌腸 ， 平臥30min ， 1天1次 ， 經(jīng)期不間斷 。每1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程 ， 3個(gè)療程后判斷療效 。每個(gè)療程結(jié)束后月經(jīng)干凈3天行輸卵管通液術(shù) ， 檢查輸卵管通暢情況 。通液成分：生理鹽水20ml ， 地塞米松6mg ， 慶大霉素8萬(wàn)U,a-糜蛋白酶4000U 。治療輸卵管阻塞210例 ， 均為醫(yī)院不孕癥門診患者 。全部符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ， 180例經(jīng)子宮輸卵管造影確診 ， 30例經(jīng)腹腔鏡確診 ， 未發(fā)現(xiàn)其他不孕原因 。年齡21~35歲 ， 平均27.5歲 ， 不孕年限0.5~6年治療方法：將210例患者隨機(jī)分為兩組 ， 對(duì)照組80例 ， 于月經(jīng)后口服桂枝茯苓膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)） ， 每日3次 ， 每次3粒（每粒0.31g） ， 連續(xù)服用至月經(jīng)期停藥 。治療組130例 ， 所服藥物同對(duì)照組 ， 同時(shí)給予中藥保留灌腸 。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：輸卵管通暢 ， 推注藥物順利 ， 無(wú)阻力 ， 無(wú)外溢 ， 患者無(wú)明顯腹痛 。有效：輸卵管通而不暢 ， 推注藥液有阻力 ， 加壓推注藥液 ， 少許外溢 ， 能推注藥液但不順暢 ， 患者有腹痛 ， 但能忍受 。無(wú)效：輸卵管不通 ， 推注藥液阻力大 ， 推注困難 ， 藥液大部分外溢 ， 患者腹痛難忍受 。治療結(jié)果：治療組130例 ， 治愈108例 ， 有效19例 ， 無(wú)效3例 ， 總有效率97.69%；對(duì)照組80例 ， 治愈50例 ， 有效18例 ， 無(wú)效2例 ， 總有效率85% 。3個(gè)療程結(jié)束后治療組總治愈率為83.7% ， 對(duì)照組總治愈率為62.5% 。
【桂枝茯苓丸加減治輸卵管阻塞醫(yī)案、配方】宋秀勉治療1998年2月~2002年6月在門診就診的不孕癥患者 ， 排除生殖器畸形 ， 陰道、宮頸、宮腔疾病 ， 盆腔結(jié)核、腫瘤等 ， 排卵正常 ， 男方精子正常 ， 共102例 ， 隨機(jī)分為觀察組52例和對(duì)照組50 。年齡在25~36歲 ， 平均29.1歲 。不孕年限為2~6年 ， 觀察組繼發(fā)不孕42例 ， 其中有1次人流史17例2次以上11例 ， 自然流產(chǎn)1次者2例 ， 生育1胎11例（其中有1次以上人流史者7例 ， 無(wú)人流史者4例） ， 宮外孕病史1例；原發(fā)不孕10例 。對(duì)照組繼發(fā)不孕44例 ， 其中有1次人工流產(chǎn)史18例 ， 2次以上16例 ， 生育1胎10例（有1次以上人流史者6例 ， 無(wú)流產(chǎn)史者4例）；原發(fā)性不孕6例 。兩組比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P>0.5）均做輸卵管通暢試驗(yàn)或輸卵管碘油造影 ， 輸卵管完全不通 。觀察組：在做輸卵管通液試驗(yàn)或造影后 ， 待下次月經(jīng)干凈3天 ， 查血常規(guī)正常 ， 白帶清潔度度者 ， 給予復(fù)方丹參注射液5~20ml加地塞米松注射液5mg ， 經(jīng)雙腔氣囊管緩慢注人宮腔 ， 并保留1h ， 1日1次或隔日1次 ， 每1個(gè)月經(jīng)周期3~4次為1個(gè)療程 ， 加服桂枝茯苓丸 。對(duì)照組：通液試驗(yàn)或造影后給予下腹理療 ， 加服桂枝茯苓丸 。治療3個(gè)療程進(jìn)行療效評(píng)價(jià) ， 隨訪半年 。療效標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：宮腔注入復(fù)方丹參注射液20m無(wú)阻力 ， 有的已懷孕；②好轉(zhuǎn)：輸卵管通而不暢 ， 宮腔注入液體20ml ， 但有阻力并有少量外溢；③無(wú)效：輸卵管仍不通 。觀察組總有效率69.23% ， 對(duì)照組總有效率46%；觀察組總?cè)焉锫?1.54% ， 對(duì)照組總?cè)焉锫?8% 。桂枝茯苓丸口服配合輸卵管通液注藥術(shù)療效優(yōu)于配合下腹理療 。
陳衍翠觀察符合不孕癥診斷要點(diǎn) ， 月經(jīng)基本正常 ， 并經(jīng)輸卵管碘油造影確診為輸卵管阻塞性不孕癥的128例患者 ， 隨機(jī)分為兩組 。其中治療組93例 ， 年齡最小23歲 ， 最大4.5歲 ， 平均29.5歲；婚齡最短2年 ， 最長(zhǎng)15年 ， 平均7.5年 。對(duì)照組35例 ， 年齡最小23.5歲 ， 最大40歲 ， 平均29歲；婚齡最短2年 ， 最長(zhǎng)14.5年 ， 平均7.4年 。兩組病人的年齡、病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（u檢驗(yàn) ， 均P>0.05）有可比性 。兩組病人 ， 均于月經(jīng)干凈后4~7天 ， 以生理鹽水20ml、慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5mg、a-糜蛋白酶5mg行輸卵管通液術(shù) ， 并同時(shí)給予環(huán)丙沙星0.4g ， 每日2次 ， 阿莫西林1.0g ， 每日3次 ， 連服3~5天 。在此基礎(chǔ)上 ， 治療組：再給予中藥自擬不孕癥Ⅱ方（藥物組成為：桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、術(shù)、炮穿山甲、威靈仙、連翹、薄公英、香附等） ， 加水1000ml ， 煎至100120ml ， 冷卻至（39±1）℃保留灌腸后即給予腹部波姆光（BMP）理療30min 。囑8~12h內(nèi)勿排大便 。自月經(jīng)干凈后3~7天開始連續(xù)治療10天 。2個(gè)月為1個(gè)療程；對(duì)照組：再給予復(fù)方丹參片 ， 每次3片 ， 每日3次 ， 療程同治療組 。兩組病人均于治療1個(gè)療程后做輸卵管碘油造影復(fù)查 ， 并追蹤隨訪15個(gè)月 。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療1個(gè)療程后輸卵管造影復(fù)查示雙側(cè)輸卵管通暢 ， 停藥15個(gè)月內(nèi)受孕者；有效：治療1個(gè)療程后輸卵管造影復(fù)查示輸卵管一側(cè)通暢或雙側(cè)通而欠暢者；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者 。治療組93例 ， 痊愈67例 ， 占72.50%；有效11例 ， 占11.82%；無(wú)效15例 ， 占16.12%；總有效率為83.88% 。對(duì)照組35例 ， 痊愈12例 ， 占30.00%；有效3例 ， 占8.57%；無(wú)效20例 ， 占57.14%；總有效率為42.85% 。治療組與對(duì)照組相比：治愈率及總有效率均有極顯著性差異 ， x2檢驗(yàn)P均<0.01 。
陳月瓊?cè)〖紫踹蜃⑸湟?00ml、氧氟沙星注射液300~500ml、生理鹽水100ml加入α糜蛋白酶4000U、地塞米松10mg、慶大霉素16萬(wàn)U、2%利多卡因5ml、5%碳酸氫鈉10ml；每周1次 ， 2~4次1個(gè)療程 。采用江蘇省揚(yáng)州市華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的一次性使用麻醉穿刺包 ， 確診病例取頭低臀高仰臥位 ， 在常規(guī)消毒下 ， 鋪無(wú)菌巾 ， 于臍與髂棘連線外1/3處 ， 相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作為穿刺點(diǎn) 。用0.5%利多卡因行局部麻醉 ， 深達(dá)腹膜 ， 用穿皮針頭在穿刺點(diǎn)皮膚扎一小孔 ， 叫患者鼓起腹部 ， 用“E”形腰椎穿刺針在穿刺點(diǎn)小孔上垂直刺入腹腔 ， 穿透筋膜、腹膜時(shí)針頭有阻力感 ， 針頭穿透腹膜時(shí)阻力感消失 ， 拔出針芯 ， 置入麻醉導(dǎo)管1~20cm ， 退出穿刺針退出穿刺針時(shí) ， 要邊向腹腔內(nèi)推導(dǎo)管 ， 邊退出穿刺針 ， 防止導(dǎo)管被穿刺針切斷遺留在腹腔或腹壁；導(dǎo)管置好后 ， 將導(dǎo)管用連接器與腹腔灌注藥物連接滴注 。腹部穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋 ， 并將導(dǎo)管固定在穿刺點(diǎn)上 ， 防止導(dǎo)管滑脫 。置管時(shí)如有阻力 ， 叫患者再將腹部鼓起 ， 一般能順利將導(dǎo)管置入 ， 如仍有阻力 ， 置管困難 ， 將導(dǎo)管連同穿刺針一起拔出 ， 不能只拔出導(dǎo)管不拔出穿刺針 ， 以防止導(dǎo)管被穿刺針切斷 ， 檢查導(dǎo)管是否斷、裂 ， 如果沒有 ， 重新按上述方法進(jìn)行穿刺 。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管被切斷遺留在腹腔 ， 馬上在穿刺點(diǎn)部位開腹取管 。在治療的同時(shí)給予下腹部微波治療 ， 每次30min ， 每日1次 ， 連續(xù)10天 ， 同時(shí)口服桂枝茯苓丸 。治療2003年1月~2006年1月31日收治輸卵管阻塞性不孕患者92例 ， 所有患者經(jīng)過(guò)輸卵管通液術(shù)或輸卵管造影術(shù)證實(shí)輸卵管阻塞 。患者均于充分知情的情況下 ， 自愿選擇靜脈滴注法或腹腔灌注法進(jìn)行治療 。52例選擇腹腔灌注抗生素、微波綜合治療 ， 患者平均年齡（28.4±3.6）歲（22~38歲之間） ， 平均不孕年限（3.8±1.5）年（1~9年） ， 既往妊娠0~5次 ， 5例患者有宮外孕、卵巢良性腫瘤開腹手術(shù)、宮外孕保守治療史 。40例選擇靜脈滴注抗生素與微波綜合治療 ， 患者平均年齡（27.8±3.2）歲（22~36歲之間） ， 平均不孕年限（3.5±1.8）年（1~7年） ， 既往妊娠0~4次 ， 有3例患者有宮外孕、卵巢良性腫瘤開腹手術(shù)史 。兩組患者上述指標(biāo)差異無(wú)顯著性（P>0.05） 。①對(duì)照組采用甲硝唑注射液200ml、氧氟沙星注射液200ml或頭孢噻肟鈉靜脈滴注 ， 每日1次 ， 7天為1個(gè)療程 。②治療組采用腹腔灌注法 ， 藥物同對(duì)照紐 ， 同時(shí)口服桂枝茯苓丸 。兩組患者均在治療后的第1~2個(gè)月 ， 月經(jīng)干凈3~7天行輸卵管通液或造影術(shù) 。治療組治療后輸卵管通暢45例（86.6%）、通而不暢5例、完全不通暢2例；對(duì)照組治療后輸卵管通暢19例（47.5%）、通而不暢12例、完全不通暢例治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組 ， P<0.01 。
【病案舉例】
劉美玲 ， 女 ， 33歲 ， 于1992年6月27日初診 。結(jié)婚4年未生育 ， 常感兩側(cè)少腹痛、腰酸痛 ， 每遇行經(jīng) ， 腹痛甚 。經(jīng)色紫暗有塊 ， 乳房脹 ， 舌質(zhì)暗、苔薄白 ， 脈沉細(xì) 。婦科檢查：外陰已婚型 ， 宮頸光滑 ， 宮體后位 ， 活動(dòng)、大小正常 ， 兩側(cè)附件增粗、壓痛 。基礎(chǔ)體溫雙相 。碘油造影：雙側(cè)輸卵管阻塞 。診斷：①不孕癥；②痛經(jīng)證屬氣滯血瘀 ， 治以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò) 。處方桂枝、桃仁各10g ， 茯苓、丹參、穿山甲各15g ， 牡丹皮、赤芍各12g ， 香附、烏藥各12g當(dāng)歸20g 。水煎服 ， 每日1劑 。外敷消湯（透骨草30g ， 羌活、獨(dú)活各35g ， 肉桂15g ， 乳香、沒藥、當(dāng)歸、紅花各20g ， 丹參、赤芍各25g ， 艾葉15g ， 防風(fēng)10g） 。連續(xù)治療3個(gè)多月后懷孕 ， 于1993年8月7日分娩一男嬰 。
按：筆者治療輸卵管阻塞 ， 以中醫(yī)理論為主導(dǎo) ， 慎選活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之品 ， 還要根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)客觀指標(biāo) ， 靈活運(yùn)用溫陽(yáng)化瘀、理氣化瘀、清熱化瘀、燥濕化瘀、消癥化瘀等法 。與此同時(shí) ， 外敷藥與內(nèi)服藥并用 ， 使藥力直達(dá)病所 ， 以疏通輸卵管而達(dá)到受孕之目的 。

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