桂枝茯苓丸加減治異位妊娠醫(yī)案、配方
異位妊娠
當受精卵于子宮體腔以外的部位著床時，稱異位妊娠 。異位妊娠中醫(yī)古籍中無此病名，而在“停經(jīng)腹痛”、“少腹瘀血”、“經(jīng)漏”、“經(jīng)閉”、“癥痕”等病證中有類似癥狀的論述 。近年隨著剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等手術及性傳播疾病發(fā)病率的逐年上升，異位妊娠的發(fā)生率也逐年上升 。以往異位妊娠以手術治療為主但隨著高敏度妊娠試驗的問世及高分辨率B超檢查的普及，異位妊娠的早期確診率亦逐年上升，使非手術治療成為可能 。中醫(yī)學認為異位妊娠的病理是沖任不調(diào)，氣血運行受阻而致血瘀氣滯、胎孕異位保守治療原則應以活血化瘀、消癥散結為主 。
【臨床應用】
范道遠等運用桂枝茯苓丸加味，藥用：桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、制乳香、制沒藥各12g，丹參40g，昆布、海藻各15g，生蒲黃10g（布包） 。加減：兼脾虛者加黨參白術；氣虛者加黃芪；血虛者加當歸、何首烏；大便燥結者加大黃；腹痛、腹脹者加川楝、 。，
子、厚樸；出血時間長且量多，可適當選用止血藥 。每日1劑，早、中、晚分服，療程15~90天 。治療異位妊娠40例，均由婦產(chǎn)科確診為宮外孕 。年齡20~35歲；其中20~28歲者30例，29~35歲者10例 。有停經(jīng)史者36例，其中最短者40天，最長者70天，以40~60天為最多 。35例有陰道出血史，最短者3天，最長者60天 。臨床有腹痛者30例，其中劇痛者17例，有肛門下墜者10例 。宮外孕類型均為輸卵管妊娠；其中包塊型27例，陳舊型10例，流產(chǎn)型2例，破裂型1例 。所有病例均經(jīng)B超及尿HCG測定證實確診為宮外孕，均采用桂枝茯苓丸保守治療 。本組治愈（臨床癥狀消失，尿妊娠試驗陰性，婦科及B超檢查包塊消失）39例，無效1例（來院較遲，在接受治療中輸卵管破裂轉手術治療） 。本組治愈率97.5% 。陳舊性宮外孕血腫大者療程較長，平均療程為1~2個月 。
艾德明運用桂枝茯苓丸組成的基本方：桂枝12g，茯苓30g，牡丹皮10g，沖桃仁10g，赤芍15g，杭芍15g，三棱10g，莪術10g，砂仁10g，甘草10g 。加減：尿HCG陽性加紫草30g、牛膝15g、天花粉15g、蜈蚣3條；包塊繼續(xù)增大或未消散者加炮穿山甲10g或水蛭膠囊2g，日服3次；腹腔積血、腹痛痞脹者加澤瀉20g，琥珀15g，另包布煎車前子、蒲黃各30g，臺烏藥30g 。另外可予外貼含麝香類膠布膏藥于包塊處，以促進包塊消散 。治療過程中，間歇性應用生大黃6~10g，以防腑實可能導致的沖任再次絡損而出血留瘀 。尿HCG轉陰后可首選阿膠以養(yǎng)血通經(jīng)，若兼有陽虛者可合用鹿膠 。煎服方法：上方連煎3次，共取藥液800ml，1日分3次服完，15天為1個療程，多數(shù)病例2~3個療程治愈 。1991年6月~1999年6月在開遠鐵路醫(yī)院診治非休克型宮外孕18例，診治療程滿足在14天以上的住院患者16例，門診患者2例；其中年齡最小23歲，最大38歲，平均28歲 。
診斷標準：①有不規(guī)則陰道流血伴停經(jīng)、腹痛或休克已糾正等病史和臨床表現(xiàn)；②B超明確提示：宮外孕或附件區(qū)混合囊性包塊、宮外孕可疑，包塊在6cm以上為宜；③尿HCG檢測陽性或弱陽性 。運用桂枝茯苓丸加減口服，另外可予外貼含麝香類膠布膏藥于包塊處，以促進包塊消散 。治愈標準：①3次晨尿HCG檢測為陰性；②B超示子宮附件正常聲像，包塊及積血消散或吸收2/3以上；③恢復正常月經(jīng) 。本組18例，全部臨床治愈 。
葉漢華等用桂枝茯苓丸及荔核散加減：桂枝、莪術各10g，茯苓30g，白芍、赤芍、延胡索、當歸各15g、丹參、橘核、荔枝核、烏藥、川楝子各12g，小茴香6g 。三七、大黃、香附、丹參可隨癥加減 。每日1劑，水煎分3次服，平均療程1~2個月治療異位妊娠38例，發(fā)病年齡20~49歲，平均年齡325歲所有病例均有典型的臨床癥狀，經(jīng)B超、婦檢及尿HCG測定，確診為宮外孕 。觀察病例應排除：病情危急、休克難以糾正者，輸卵管間質(zhì)部妊娠者，嚴重腹腔內(nèi)出血者，保守治療效果不佳及胚胎繼續(xù)生長者運用桂枝茯苓丸及荔枝散加減治療 。38例中，治愈：（臨床癥狀消失，尿妊娠試驗陰性，婦檢及B超檢查包塊消失）36例；無效：（癥狀與體征均無好轉）2例 。總有效率為94.4% 。
陳昌武內(nèi)服方藥用桂枝茯苓丸加味：桂枝、桃仁、牡丹皮各12g，茯苓、丹參各10g，赤芍、延胡索各1g，人參20g，麥冬、五味子各8g，黃芪30g 。加減法：孕卵存活者加三棱、莪術，去麥冬、五味子 。以上藥物水煎，1日1劑，分3次服 。外用方藥：大黃、澤蘭各30g，梔子25g，三棱、青皮各10g，薄荷20g 。以上藥物共研細末加酒調(diào)敷，貼于腹痛最甚處 。每日1次，以不傷損局部皮膚為度 。
治療異位妊娠31例，均為住院病人，年齡在22~35歲 。診斷標準參照人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學》（第3版），并排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、黃體破裂、急性闌尾炎、急性附件炎等疾病 。臨床癥狀為突發(fā)腹痛，呈持續(xù)性或反復發(fā)作，陰道流血，深褐色點滴狀；伴見冷汗淋漓、面色蒼白、惡心、嘔吐、間有煩躁等 。腹檢有明顯的壓痛和反跳痛，叩診有移動性濁音；婦檢見異位妊娠體征，陰道后穹隆穿刺得暗紅色不凝血5ml左右 。B超提示子宮內(nèi)無妊娠聲像，宮外有妊娠囊胎影像，其中孕卵死亡者23例，存活者8例 。治療方法：內(nèi)服桂枝茯苓丸加減，配合中藥外敷 。療效標準：治愈：治療后癥狀和陽性體征消失，B超示無妊娠囊胎影像；好轉：癥狀明顯改善，尿HCG測定2次陰性；無效：治療后癥狀無明顯改善 。治療結果：治愈19例，為61.29%；好轉6例，為19.35%；無效6例，為19.35%；總有效率為80.64% 。
楊修策用西藥做應急處理，輸液、輸血，并用中藥人參30g，制附片10g，急煎頻服 。再以桂枝茯苓丸改作湯劑：茯苓15g，牡丹皮、桂枝、桃仁、延胡索各10g，三七參粉20g（分3次沖服），黃芪30g，當歸6g，水煎，日3次溫服 。外用大黃30g，梔子20g，共研細置磁缸中加適量酒水各半調(diào)成糊狀，攤白紗布上貼敷于腹痛壁局，每日更換1次，待血止，腹痛減輕，病情緩解后用桂枝茯苓丸原方適當選用生卷柏、丹參、三七、川牛膝、三棱、莪術、土鱉蟲、當，，
歸、黃芪、大貝、玄參、牡蠣、地龍、紅花等應用 。治療異位妊娠26例，均為住院病人，年齡24~31歲，經(jīng)產(chǎn)婦，停經(jīng)40~55天 。
其中孕卵死亡17例，存活9例；后穹窿穿刺不凝血2~5ml，妊娠B超宮內(nèi)無妊娠聲像特征，宮外有妊娠囊胎影像 。臨床表現(xiàn)：腹痛拒按，出汗肢涼，面蒼白，陰道流少量點滴紫暗血，舌淡、薄白苔，脈沉細，且均有怕影響生育之慮及對羊腸線青霉素過敏，而要求中藥治療 。治療方法：運用西藥應急處理，桂枝茯苓丸加減口服，配合中藥外敷 。26例服藥最少3劑，最多82劑，治愈（癥狀及陽性體征消失，B超宮外無妊娠囊胎影像）18例占69.%，無效（癥狀無改善，行婦科手術）8例占30.8% 。
【病案舉例】
余某，38歲，于1995年11月9日初診 。主訴：陰道出血半個月，量多不凈，挾有血塊，伴腰痛，腹隱痛精神困倦，乏力，睡眠較差，食欲欠佳 。苔白，脈細滑 。實驗室檢查：尿妊娠試驗陽性，B超見子宮左側有6.2cm×3.4cm×3.8cm囊實性包塊，確診為宮外孕 。
投基本方14劑后，陰道流出組織物一團，隨即陰道流血停止 。繼予上方加減調(diào)理善后 。經(jīng)婦檢及B超復查，左側附件區(qū)囊實性包塊已完全吸收，妊娠試驗陰性 。
按：在臨床實踐中單用桂枝茯苓丸其力稍遜，故筆者在原方的基礎上加丹參40g，制乳香、制沒藥各12g，昆布、海藻各15g，生蒲黃10g，以增活血化瘀、消癥散結之力 。在治療中出現(xiàn)陰道出血增多或有組織物排出等現(xiàn)象，一般不需加用止血藥，待子宮脫膜排盡，陰道出血自然停止 。本組治愈率達97.5%，說明宮外孕的非手術治療應受到關注，但要注意早期診斷，為保守治療提供條件 。
孫某，女，30歲，初診時間1998年6月13日 。1996年患宮外孕，于某醫(yī)院手術切除右側輸卵管，出院后一般情況尚好，月經(jīng)周期正常 。患者末次月經(jīng)時間為1998年4月28日，量中等 。停經(jīng)后無早孕反應，尿妊娠試驗陽性 。6月13日發(fā)生腹痛，陰道有少許出血呈咖啡色 。婦科檢查：子宮頸舉擺痛明顯，宮體后位，活動受限，壓痛 。B超示：子宮大小形態(tài)正常，左側附件混合性包塊3.4cm×3.0cm×2.3cm，提示為左側輸卵管壺腹部妊娠 。脈沉澀，舌質(zhì)淡紅，苔白滑 。診斷：左側輸卵管妊娠 。予桂枝茯苓丸及荔核散加減治療，服藥33劑，癥狀消失 。B超和婦檢復查，左側附件包塊完全吸收 。
按：方中桂枝通陽，芍藥滋陰，茯苓補心氣，牡丹皮運心血，桃仁、當歸、莪術直搗病所，使瘀去而新血不傷；荔枝核、烏藥、橘核、小茴香溫經(jīng)散寒、活血行氣入肝經(jīng)引藥入病；延胡索、川楝子主治氣郁血滯諸痛 。全方藥力攻專，既能破血行氣、散瘀消瘀，又能軟堅化痰、散結止痛，故療效顯著 。
趙某，女，29歲，已婚，2000年1月12日初診 。停經(jīng)56天，突然出現(xiàn)下腹撕裂樣劇痛，呈進行性加重陰道出血淋漓不止，盆腔腫塊增大 。查體：血壓13/7.5kPa，心率100次/分，右下腹壓痛明顯，婦檢見陰道通暢，子宮略大，后穹穿刺暗紅色不凝血約6ml，B超提示：異位（輸卵管）妊娠破裂 。婦科做應急輸血等處理 。患者要求藥物治療 。刻診：腹痛較劇，陰道出血點滴，四肢不溫，伴見冷汗，舌淡苔薄白，脈沉細 。證屬血瘀胞脈 。急用上方加附片5g，生蒲黃、五靈脂各15g，水煎服，每日1劑；外敷方加牡蠣、黃柏各15g，側柏葉20g，研末酒調(diào)敷貼劇痛處 。共治療6天，諸癥減輕 。
【桂枝茯苓丸加減治異位妊娠醫(yī)案、配方】續(xù)用上方去附片，加當歸12g、三七10g、牛膝15g、坤草20g等調(diào)治半月，痊愈出院 。
按：筆者運用活血祛瘀、消止血的桂枝茯苓丸，方中桂枝溫通經(jīng)脈，以行瘀滯；桃仁化瘀消癥勢所必用，牡丹皮、丹參、赤芍等活血化瘀且能養(yǎng)血和血，散血不留瘀；延胡索活血止痛力強；茯苓消痰利水，有助消癥 。加人參、黃芪、麥冬等益氣養(yǎng)陰，氣充血足有助于瘀瘀血止 。諸藥合用共奏祛瘀消癥之功，藥證合拍，故能取效優(yōu)良 。
但臨床上對出血較多，休克嚴重不易控制者；或者妊娠試驗持續(xù)陽，包塊繼續(xù)長大，用上述殺胚藥無效者；或者診為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠者，當及時施以手術治療 。
患者，女，30歲，縣政府公務員，已婚 。停經(jīng)45日，突然夜間腹部疼痛，陰道流點滴少量的紫暗血 。體檢：血壓12/7ka，脈搏100次/分，心、肺無異常，右下腹局限性壓痛 。婦檢：陰道通暢，子宮略大，后穹窿穿刺不凝血4ml.B超示：宮內(nèi)無妊娠聲像特征，宮外有妊娠囊胎影像，尿妊娠試驗陽性，確診為宮外孕破裂 。婦科做應急處理，輸液、輸血，意見手術治療，由于患者對羊腸線及青霉素等多種抗生素過敏，不愿手術，用中醫(yī)治療 。刻診：四肢發(fā)涼，腹痛出冷汗，陰道流少量點滴血，舌淡、薄白苔，脈沉細，辨為血瘀少腹，兼氣虛陽氣不足，用人參30g，制附片10g，急煎頻服，桂枝茯苓丸原方加延胡索12g，三七參粉20g（沖服），黃芪30g，當歸6g，每日1劑，水煎3次溫服 。外用：大黃30，梔子20g，用法如前，治療5日，腹痛消失，出汗，陰道流血止精神轉佳，繼改服桂枝茯苓丸原方加川牛膝10g，丹參30g，三七粉15g（沖服），牡蠣30g（先煎），大貝10g，服71劑，外敷用藥10劑，諸癥消除，身體恢復正常，隨訪1年無變化 。
按：筆者采用中藥內(nèi)服、外用，配合西藥應急處理，標本同治 。
以參附湯補氣回陽，使氣足運血有力，桂枝茯苓丸加味及外敷中藥，以達活血止血，疏通經(jīng)絡，祛瘀生新，氣行血活，腹痛自平，血止消 。患者病情雖然危重，但醫(yī)生要膽大細心，辨證準確，治療方法得當，終而能轉危為安，獲得佳效 。
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