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桂枝茯苓丸加減治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎醫(yī)案、配方

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫性疾病 。該病好發(fā)于手腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布 。早期有關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬、畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘 。從病理改變的角度來看，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種主要累及關(guān)節(jié)滑膜（以后可波及到關(guān)節(jié)軟骨、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌腱），其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織的廣泛性炎癥性疾病 。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全身性表現(xiàn)除關(guān)節(jié)病變外，還有發(fā)熱、疲乏無力、心包炎、皮下結(jié)節(jié)、胸膜炎、動脈炎、周圍神經(jīng)病變等 。廣義的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除關(guān)節(jié)部位的炎癥病變外，還包括全身的廣泛性病變，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”之范疇，痹證多為風(fēng)寒或風(fēng)濕合而為病或者是三者合而為病，無論是風(fēng)寒還是風(fēng)濕又或者是風(fēng)寒濕合病，由于寒性收引而濕性黏帶，此三邪氣進(jìn)入人體必然會引起氣血流通的不暢，氣血不暢而阻滯于經(jīng)脈之中，是為瘀血也 。此瘀血即作為痹證發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物，夾雜而為痹 。因此痹證的病理過程中無論風(fēng)寒濕三氣如何雜挾為病都必然會存在著瘀血的病理產(chǎn)物 。
【臨床應(yīng)用】
引網(wǎng)宏彰觀察了活血化瘀的代表方劑桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效 。服用桂枝茯苓丸者43例（男6例、女37例），平均患病時間10.5年，其中服用自制桂枝茯苓丸者30例、提取劑者7例、煎劑者6例 。服用當(dāng)歸芍藥散者17例（男3例、女14例），平均患病時間9.4年，其中服用提取劑者6例、煎劑者11例兩組患者在性別、患病時間、類固醇制劑、改善病情抗風(fēng)濕病藥物（DMARDs）服用史以及C一反應(yīng)蛋白（CRP）值、血沉、關(guān)節(jié)變形程度等方面均無差異；未使用類固醇制劑、 DMARDs的患者數(shù)兩組均為1/4.但兩組功能障礙程度有差異，桂枝茯苓丸組多為Ⅲ、Ⅳ級，當(dāng)歸芍藥散以I、Ⅱ級為多 。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①服用桂枝茯苓丸或當(dāng)歸芍藥散3個月以上者；②CRP陽性、屬于活動性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；③并用類固醇制劑、 DMARDs以及其他漢方藥3個月之前未變更者 。選擇符合以上3個條件的患者60例
【男9例、女51例，平均年齡（54.6±10.8）歲】 。觀察服用桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散3、6、12個月時CRP的變化 。CRP降低50%為顯效；降低20%以上為有效；降低不足20%以及升高不足20%為無變化；升高20%為惡化 。結(jié)果：桂枝茯苓丸服藥3、6、12個月的有效率分別為34.9%、39.5%、30.2%；當(dāng)歸芍藥散服藥3、6、12個月的有效率分別為64.7%、58.8%、35.3% 。兩組相比，治療3個月后當(dāng)歸芍藥散的有效率較高，6、12個月后兩組間無明顯差異 。當(dāng)歸芍藥散組1例因食欲不振停藥；桂枝茯苓丸未見不良反應(yīng) 。單獨(dú)應(yīng)用漢方藥者桂枝茯苓丸組21例，當(dāng)歸芍藥散組6例；并用類固醇制劑、 DMARDs等西藥者，桂枝茯苓丸組22例，當(dāng)歸芍藥散組11例 。從治療結(jié)果分析，單獨(dú)漢方藥組的有效率有高于并用西藥組傾向 。
吉田正用漢方桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎37例
【全部為女性，年齡（51.0±10.8）歲】，患者均服用抗風(fēng)濕藥，其中14例還服用類固醇藥物
【潑尼松龍（4.5±2.3）mg/d】 。將患者分為兩組，13例單用活性維生素D3（單用組），24例并用漢方制劑（并用組，其中桂枝茯苓丸14例，當(dāng)歸芍藥散10例） 。測定治療前后（15.2±4.3個月）QOL指標(biāo)、骨密度等的變化 。結(jié)果：①rA患者的骨密度與腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、QOL（mHAQ）的障礙程度、血清RP有明顯的相關(guān)性；②少量服用類固醇藥物對骨密度無明顯影響；③骨密度低的3例患者腰椎有壓縮性骨折；④骨密度的減少率與QL（mHAQ）的障礙程度、血清CRP有明顯的相關(guān)性；⑤并用組骨密度減少率低于單用組；⑥未發(fā)現(xiàn)漢方藥的不良反應(yīng) 。結(jié)論：骨密度測定可用于RA伴有的骨量減少和骨質(zhì)疏松的診斷和療效評價，漢方藥對骨質(zhì)疏松有治療作用 。
駱淑媛用桂枝茯苓丸加味，組成：桂枝15g，茯苓12g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁9g，附子9g，薏苡仁30g，防已10g，地龍9g，，，
土鱉蟲9g，穿山甲9g，雞血藤10g，姜黃12g每日1劑，水煎服 。
治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，取得較好臨床療效 。
【病案舉例】
楊某，男，35歲，四肢大、小關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛4年，近2個月加重，于2003年11月10日初診 。曾在某醫(yī)院檢查，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，先后服用多種消炎止痛藥、雷公藤片等效果不佳 。診見：肘、腕、手指、膝、踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，晨僵，四肢屈伸不利，活動受限，食欲不振，四肢不溫，舌質(zhì)紫暗苔厚膩，脈弦細(xì) 。中醫(yī)診斷為，、
痹證，證屬風(fēng)寒濕痹日久、痰濁瘀血內(nèi)生經(jīng)絡(luò)痹阻不通，治以化痰祛瘀、搜風(fēng)通絡(luò)，方用桂枝茯苓丸加味 。服7劑后復(fù)診，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛有所減輕，飲食增加 。上述隨癥加減繼續(xù)服藥2個月余，關(guān)節(jié)腫痛消退，晨僵現(xiàn)象消失，肢體活動自如 。
【桂枝茯苓丸加減治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎醫(yī)案、配方】按：桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁五味藥物組成，具有活血化瘀、消除塊的作用 。近年來筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)，本方不僅可以治療婦科疾病，還可以治療胸痹內(nèi)科病證，并取得了良好的臨床效果 。方中以桂枝、附子祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛；茯苓、薏苡仁、防己滲濕化痰、利濕消腫；牡丹皮、赤芍、桃仁雞血藤、姜黃活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，配以三味蟲類藥地龍土鱉蟲和穿山甲搜風(fēng)活絡(luò)、通絡(luò)止痛 。全方既能祛風(fēng)散寒除濕，又能化痰祛瘀通絡(luò)，邪去絡(luò)通，氣血暢達(dá)，則腫痛自消，而疾病痊愈 。

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