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桂枝茯苓丸加減治泌尿系結(jié)石醫(yī)案、配方

【桂枝茯苓丸加減治泌尿系結(jié)石醫(yī)案、配方】泌尿系結(jié)石
泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)“石淋”、“血淋”、“腰、腹痛”等范疇 。
其臨床表現(xiàn)以突發(fā)患側(cè)腰、腹疼痛 ， 或絞痛、惡心、嘔吐、小便不利 ， 或見肉眼血尿等 。患者一般病程較長 ， 臨床血瘀證多見 。多由濕熱蘊結(jié)下焦、化火灼陰、煎熬水液、尿液凝結(jié)、瘀結(jié)水道 ， 發(fā)為“石淋” ， 本病與腎、膀胱氣化密切相關(guān) 。
【臨床應(yīng)用】
陶憲武單用桂枝茯苓丸 ， 每次2~3丸 ， 每日服2次 。若出現(xiàn)排石反應(yīng)時 ， 以金錢草30~60g水煎取汁送服上藥 。觀察病例：110例 ， 采用隨機分組 ， 分治療組和對照組各5例治療組男29例、女26例 ， <20歲1例 ， 20~29歲10例 ， 30~39歲27例 ， 40~49歲12例 ， >50歲5例 。對照組男31例、女2例 ， <20歲2例 ， 20~29歲12例 ， 30~39歲30例 ， 40~49歲例 ， >50歲2例 。觀察對象凡具有典型癥狀及體征并經(jīng)B超或X線檢查確診 ， 病程1個月以上者 ， 患者多有血瘀證表現(xiàn) 。其中痛處固定者 ， 治療組、對照組每例均有；刺痛為主者 ， 治療組51例 ， 占92.7% ， 對照組48例 ， 占87.3%；舌質(zhì)瘀暗者 ， 治療組46例 ， 占83.6% ， 對照組43例 ， 占78.2% 。結(jié)石大小與部位：①結(jié)石橫徑小于5mm者 ， 治療組9例 ， 對照組13例；橫徑大于5mm ， 小于10mm者 ， 治療組46例 ， 對照組42例 。②結(jié)石部位在輸尿管上段者 ， 治療組9例 ， 對照組5例；中段者 ， 治療組12例 ， 對照組15例；下段者 ， 治療組34例 ， 對照組35例 。結(jié)石位于一側(cè)輸尿管者 ， 治療組49例 ， 對照組54例；位于兩側(cè)者 ， 治療組6例 ， 對照組1例 。治療方法：①治療組口服桂枝茯苓丸治療 ， 每次2~3丸 ， 每日服2次 。若出現(xiàn)排石反應(yīng)時 ， 以金錢草30~60g水煎取汁送服上藥 。②對照組以加減八正散（即原方加金錢草 ， 減大黃）每日1劑 ， 水煎服2次 。兩組在治療期間 ， 均可依病情做相應(yīng)對癥處理 ， 鼓勵多飲水 ， 多做力所能及的適量的跳躍之類活動等 。3個月為1個療程 ， 每月B超復(fù)查1次治療結(jié)果：①療效標準：治愈：結(jié)石排凈者；有效：結(jié)石部分排出或結(jié)石下移>2cm者；無效：結(jié)石下移<2cm或無改變者 。②療效分析：治療組：治愈35例（63.6%） ， 有效12例（21.8%） ， 無效8例（14.6%） 。對照組：治愈21例（38.2%） ， 有效14例（25.5%） ， 無效20例（36.4%） 。
兩組對比：治療組的治愈率、總有效率均優(yōu)于對照組 ， 均P值<0.05 ， 有顯著性差異 。
吳建華以桂枝茯苓丸加味 ， 藥物為：桂枝10g、赤芍10g、牡丹皮10g、桃仁10g、茯苓15g、金錢草20g、白術(shù)10g、枳殼10g、生地黃12g、牛膝6g為基本方 。氣虛加黃芪15g黨參12g；陰虛加熟地黃15g、枸杞子10g ， 減輕桂枝用量；劇痛加川楝子10g、延胡索10g；血尿加白茅根15g、小薊10g；便秘加元明粉10g（沖服）、大黃10g（后下） ， 以枳實易枳殼 。每日1劑予3次煎汁服用 。觀察病例：119例 ， 隨機分治療組65例和對照組54例治療組：男46例 ， 女19例；年齡20~67歲 ， 平均39.歲；輸尿管上段結(jié)石19例 ， 中段結(jié)石18例 ， 下段結(jié)石28例；結(jié)石直徑最大1.1cm；伴腎盂積水58例 ， 血尿52例 。對照組男37例 ， 女17例；年齡19~63歲 ， 平均38歲；輸尿管上段結(jié)石18例 ， 中段結(jié)石16例 ， 下段結(jié)石20例；結(jié)石直徑最大1.0cm；伴腎盂積水48例 ， 血尿43例 。治療方法：治療組在對照組常規(guī)補液、消炎、解痙止痛、對癥治療的基礎(chǔ)上 ， 加用中藥煎劑口服 ， 以桂枝茯苓丸加味為主 。每日1劑 ， 予3次煎服用 ， 并囑多飲水、適度跳動 。療效標準：按“中醫(yī)病證診斷療效標準” 。治愈：臨床癥狀消失 ， 超復(fù)查結(jié)石消失 ， 腎孟積水消退；有效：疼痛好轉(zhuǎn) ， 患側(cè)腎區(qū)叩痛消除 ， 尿檢正常 ， B超示結(jié)石下移 ， 腎孟積水改善；無效：B超示結(jié)石大小、部位無變化 ， 腎孟積水等與治療前無大差異 。結(jié)果：治療3~30天 ， 治療組治愈48例 ， 有效16例 ， 無效1例 ， 有效率98.46%；對照組治愈19例 ， 有效29例 ， 無效6例 ， 有效率88.89% 。治療組有效率明顯高于對照組 。
蔡錫英用桂枝茯苓丸用于石淋或石淋引發(fā)腎積水屬于氣化無力、尿濁沉積成石類型的治療 ， 予桂枝茯苓丸合石韋散化裁 。藥用：桂枝15g ， 茯苓15g ， 赤芍15g ， 牡丹皮15g ， 桃仁5g ， 石韋15g ， 滑石15g ， 冬葵子15g ， 車前子15g ， 瞿麥15g ， 木通10g ， 甘草10g水煎服 ， 每日1劑 ， 分2次服 ， 服后20min原地跳躍10min ， 取得較好療效 。
蔡新風(fēng)以桂枝茯苓丸為主方加三金湯、石韋散加減：桂枝15g ， 赤芍15g ， 牡丹皮15g ， 桃仁15g ， 石韋15g瞿麥10g ， 郁金15g ， 滑石10g ， 金錢草50 ， 海金砂15g ， 車前子15g ， 白芍15g ， 甘草15go水煎服 ， 每日1劑 ， 2次分服 ， 囑其服藥20min后 ， 原地跳躍10min以利結(jié)石下行排出 。治腎氣虧虛、氣化不利證泌尿系結(jié)石及伴腎積水 ， 療效顯著 。
【病案舉例】
潘某 ， 男 ， 60歲 ， 干部 ， 1982年11月20日就診 。患腎結(jié)石6年 ， 右腰部絞痛24h ， 曾因右腎結(jié)石于6年前在本院中醫(yī)科住院3個多月 ， 因無結(jié)石排出而出院 ， 出院后曾屢服中藥 ， 仍無明顯療效 。筆者觀其所服諸方皆以清熱利濕為主 ， 此次發(fā)病是于24h前 ， 晨起跑步時感腰部絞痛陣作 ， 即在單位衛(wèi)生室給予阿托品及哌替啶肌內(nèi)注射 ， 疼痛稍緩后來本科求治 。X線拍片示：右腎下結(jié)石（約0.5cm×1.9cm） ， 并右腎積水 。檢查：患者精神萎靡 ， 面色無華 ， 口味酸臭 ， 舌淡 ， 舌苔黃膩 ， 脈滑數(shù) 。筆者認為不應(yīng)按單純的濕熱內(nèi)蘊煎熬成石而施清熱利濕、化石通淋之劑 ， 此乃氣化無力 ， 尿濁沉積 ， 日久化熱 ， 濕熱內(nèi)蘊而成石 ， 治以通陽化氣、化瘀除石 ， 兼以清利濕熱之劑 。遂用桂枝茯苓丸合石韋散化裁 。藥用：桂枝15g ， 茯苓15g ， 赤芍15g ， 牡丹皮15g ， 桃仁5g ， 石韋15g ， 滑石15g ， 冬葵子15g ， 車前子15g ， 瞿麥15g ， 木通10g ， 甘草10g水煎服 ， 每日1劑 ， 分2次服 ， 服后20min原地跳躍10min 。服藥22劑后 ， 排出1枚約大花生仁大之咖啡色釉皮樣結(jié)石 ， 表面光滑明亮 ， 再行線拍片：未見結(jié)石及積水 。
按：桂枝茯苓丸一方曾被多家理解為活血化瘀及化瘀除癥之劑 。
根據(jù)其組成 ， 筆者認為本方除具有化瘀作用外 ， 方中桂枝通陽化氣；茯苓扶正固本；牡丹皮、桃仁、赤芍活血化瘀 ， 諸藥合用 ， 使陽氣通暢而瘀塊得行 ， 瘀去又不傷正 ， 故為治療氣化無力而致瘀積之良方 。
用量方面 ， 應(yīng)遵古訓(xùn) ， 諸藥等量而用 。石淋多為濕熱蘊結(jié)、尿液煎熬所致 ， 臨床醫(yī)者多投清利濕熱之劑 ， 筆者認為：腎氣不足 ， 氣化無力 ， 尿濁瘀積 ， 日久化熱入絡(luò)而尿血 ， 因腎瘀 ， 水之下源不通 ， 積于腎而致腎積水 。故臨證千變?nèi)f化 ， 皆因氣化不利而致 ， 故應(yīng)用桂枝茯苓丸效果顯著 ， 諸癥得除 。結(jié)石多由腎氣不足 ， 氣化不利 ， 使尿濁結(jié)而成石 。但臨床不宜使用補腎氣之金匱腎氣丸、右歸丸等 ， 因既已成石 ， 必然瘀滯已久 ， 難免化熱結(jié)濕 ， 而內(nèi)蘊濕熱 ， 服上藥必助熱戀邪 ， 使?jié)駸岣?nbsp;， 諸癥愈重 。故非通陽化氣祛瘀化石之品不行 。結(jié)石證多見血尿 ， 有的醫(yī)者見血尿則不敢通瘀行滯 ， 而本證的血尿與“所以血不止者 ， 其癀不去故也 ， 當下其癥桂枝茯苓丸主之”所指是非常相似的 ， 理應(yīng)使石去腎安 ， 血方止 ， 否則是徒勞的 。因而在應(yīng)用桂枝茯苓丸治療石淋時 ， 所有血尿證者 ， 除甚者 ， 筆者很少止血 ， 反而將通瘀之品增量 ， 多能在短期內(nèi)使痛消血止 。通觀石淋一證 ， 除并發(fā)腎積水者不難診為腎氣不化外 ， 多數(shù)患者無明顯腎氣不足、濕熱蘊積證 ， 此類患者皆屬腎氣不足而致結(jié)石因為年齡、營養(yǎng)條件或其他因素而使其虛證不顯著 ， 故均應(yīng)投以通陽化氣之品 ， 若投清熱利濕、化石通淋之品 ， 則收效不著 ， 且復(fù)發(fā)率甚高 ， 此乃腎氣未復(fù)之故也 。
李某某 ， 女 ， 39歲 ， 農(nóng)民 ， 1994年8月15日急診入外科住院 。
1994年8月19日中醫(yī)會診：患者呈急性痛苦病容 ， 形體瘦弱 ， 左下腹絞痛 ， 呈陣發(fā)性 ， 并向會陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射 ， 左下腹疼痛拒按 ， 左腎區(qū)扣痛 ， 舌淡苔白膩 ， 脈弦滑 。3年前曾有類似病史 ， 尿分析：蛋白（+） ， 紅細胞（+++） 。1994年8月17日腹部平片示：左側(cè)輸尿管膀胱入口處可見0.3cm×0.5cm結(jié)石影 ， 診斷：左側(cè)輸尿管下端陽性結(jié)石 。人院后西醫(yī)曾以抗炎治療 。處方：桂枝15g ， 赤芍15g ， 牡丹皮15g ， 桃仁15g ， 石韋15g ， 瞿麥10g ， 郁金15g ， 滑石10g ， 金錢草50 ， 海金砂15g ， 車前子15g ， 白芍15 ， 甘草15g水煎服 ， 每日1劑 ， 2次分服 ， 囑其服藥20min后 ， 原地跳躍10min以利結(jié)石下行排出 。服藥3劑后 ， 諸癥減輕 ， 腹痛消失25日查尿分析正常 ， 繼服上方5劑 ， 于8月29日復(fù)查腹部平片 ， 結(jié)石影消失 ， 共服8劑 ， 諸癥消失 ， 痊愈出院 。
按：石淋病因不同 ， 因此不能單用一法一方治療 ， 必須根據(jù)病情而辨證治療 。幾年來 ， 筆者根據(jù)中醫(yī)的異病同治、同病異治的原則 ， 用桂枝茯苓丸為主加味治療泌尿系結(jié)石及腎積水 ， 屬腎氣不足 ， 氣化不利 ， 尿濁沉積成石之本虛標實證 ， 取得了病程短、療效明顯的效果 。此方曾被多家理解有活血化瘀之效外 ， 其實尚有扶正通陽化氣利水之功 ， 方中桂枝能通陽化氣 ， 茯苓扶正利水；牡丹皮、桃仁、赤芍活血化瘀 ， 諸藥同用 ， 使陽氣通暢 ， 水濕得以正常運行 ， 氣行則血行 ， 血行則瘀去 ， 再配以排石之品 ， 結(jié)石去腎積水亦隨之消失 。

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