歸脾湯加減治冠心病心絞痛醫(yī)案
冠心病心絞痛系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征 。其特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸部壓榨性疼痛，主要位于胸骨后，可放射到心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸酯制劑后消失或緩解本病屬中醫(yī)“胸痹心痛”、“真心痛”等范疇 。多認(rèn)為與寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛等因素有關(guān) 。病機(jī)特點(diǎn)包括虛、實(shí)兩方面 。
實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻而痹阻胸陽(yáng)阻滯心脈；虛屬心、脾、肝、腎虧虛，功能失調(diào) 。臨床上多先實(shí)后致虛或虛實(shí)夾雜 。
本病的病位在心，其病機(jī)責(zé)之于“本虛標(biāo)實(shí)”治療時(shí)根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則固本”的原則，常攻補(bǔ)兼施 。本虛者，因年老體弱，先天不足，思慮過(guò)度，耗傷心脾，引起心之陰陽(yáng)氣血不足，尤以氣陰兩虛多見(jiàn)；標(biāo)實(shí)者，系嗜食膏粱厚味、七情所傷、寒邪外侵產(chǎn)生之氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、熱結(jié)，阻遏胸陽(yáng)，閉塞心脈，痹而致痛 。
【臨床應(yīng)用】
1.張映梅等對(duì)56例冠心病患者以歸脾湯加減治療，15天為1個(gè)療程 。治療后顯效28例，好轉(zhuǎn)24例無(wú)效4例，總有效率為92.9%
2.郭梅英等對(duì)80例冠心病患者平均分為治療組和對(duì)照組，治療組40例病人均以歸脾湯為主治療，方中各味藥均為常用量，個(gè)別病人因辨證施治需要，藥量有適當(dāng)增減，15天為1個(gè)療程，治療過(guò)程中有個(gè)別病例心絞痛嚴(yán)重加用小量硝酸甘油，癥狀一緩解即停藥；對(duì)照組應(yīng)用擴(kuò)張冠脈、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療 。對(duì)于氣，，
血兩虛證候：治療組顯效18例，有效22例，無(wú)效0例，總有效率為100%；對(duì)照組顯效8例，有效12例，無(wú)效20例，總有效率為50%，兩組比較療效有顯著性差異 。
【病案舉例】
1.溫某，男，55歲，教師，1997年8月15日就診3年來(lái)時(shí)感胸悶、胸痛，陣發(fā)性發(fā)作，常與勞累及情緒波動(dòng)有關(guān)，此次勞累后發(fā)作，自服“速效救心丸”、“復(fù)方丹參片”等藥病情無(wú)好轉(zhuǎn)而來(lái)就診 。刻診見(jiàn)胸部憋悶，隱痛或刺痛，發(fā)作頻繁，每日1~2次，多在夜間發(fā)作，持續(xù)約3~10分鐘，伴心悸氣短，神疲乏力，納食減少 。舌質(zhì)淡暗邊有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)無(wú)力 。血壓145/90mmHg，心率88次/分，律齊 。心電圖報(bào)告：竇性心律，ST段下移>0.05mV,T波倒置 。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛 。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，辨證為心氣虛損、心血瘀阻 。治宜補(bǔ)益心氣，活血化瘀 。擬歸脾湯加減：黃芪30g，紅參8g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，丹參15g，赤芍12g，川芎12g，炒棗仁15g，檀香6g，炙甘草6g，香附12g，三七粉6g 。每日1劑，水煎服，日3次 。
服藥3劑后胸痛發(fā)作次數(shù)減少，精神稍好轉(zhuǎn)，藥中病機(jī)，繼續(xù)上方化裁治療，服藥20余天后胸痛發(fā)作中止，心電圖基本恢復(fù)正常，囑其再服歸脾丸半月鞏固療效 。隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā) 。
2.楊某，男，65歲，1992年2月9日初診 。氣短胸悶，乏力便溏7年 。近日胸悶呈陣發(fā)性發(fā)作，日3~4次，約3分鐘自行緩解，夜寐不實(shí)，手足欠溫，舌淡紅，苔薄白，脈結(jié)代 。血壓16/10.6kPa 。心電圖示：竇性心律，頻發(fā)交界期前收縮 。西醫(yī)診斷為冠心病并發(fā)心律失常 。中醫(yī)辨證屬胸痹（心脾兩虛證） 。以歸脾湯化裁：黨參30g，白術(shù)10g，茯苓12g，遠(yuǎn)志10g，炒棗仁12g，龍眼肉6g，廣木香15g，黃芪20g，當(dāng)歸10g，丹參12g，川芎10g，山藥15g，生甘草9g 。調(diào)治月余而愈 。
3.盧某，男，91歲，退休教師 。右股骨上段粉碎性骨折臥床3個(gè)月，入院前便秘10天，嘔吐咖啡色液體1次 。收入院后予清潔灌腸，大便得通，爾后常規(guī)查心電圖示：V1、V2、V3呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3、V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，提示下間壁心肌梗死 。患者無(wú)胸痛癥狀，追問(wèn)病史，患者訴2周前用力解大便后出現(xiàn)胸悶如窒，汗出淋漓，故考慮心肌梗死發(fā)生已2周 。刻下癥見(jiàn)：形體消瘦，面色蒼白，聲低語(yǔ)怯，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，色黃黑，脈虛 。辨證為氣虛血少，胸陽(yáng)失運(yùn)心脈阻滯 。治宜益氣養(yǎng)血，佐以活血化瘀 。方擬歸脾湯加減：黨參、當(dāng)歸各12g，生黃芪20g，茯苓15g，白術(shù)、川芎、赤芍、白芍、火麻仁、郁李仁、雞內(nèi)金各10g，丹參30g，廣木香8g，炙甘草4g 。日服1劑，3劑后納增便暢，精神轉(zhuǎn)爽，苔漸凈 。調(diào)治半月，心電圖示：Q波消失，V3、V4導(dǎo)聯(lián)T波低平而出院 。
4.劉某，男，50歲，1991年9月10日初診 。胸部憋悶、隱痛、失寐1年余，西醫(yī)診為“冠心病”而住院治療3個(gè)月，癥狀未有緩解而擇中醫(yī)治療 。刻診：頭暈心悸，胸部憋悶且隱隱疼痛，氣急，失寐，夢(mèng)多，面色少華，脈沉細(xì)澀，舌淡苔薄 。證屬心脾兩虛，氣血不足 。治宜益氣健脾，養(yǎng)血寧心，溫通開(kāi)痹 。以歸脾湯加味，藥用：炙黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、白茯苓、全當(dāng)歸、龍眼肉各10g，炒酸棗仁（研）15g，炙遠(yuǎn)志、廣木香、炙甘草各6g，桂枝10g，莛白頭6g，全瓜蔞丹參各12g水煎服，日服1劑 。服20劑癥狀大減，60劑后臨床癥狀悉除，隨訪3年未復(fù)發(fā) 。
【歸脾湯加減治冠心病心絞痛醫(yī)案】討論：冠心病心絞痛是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，其中心脾兩虛是一重要證型 。臨床治療時(shí)以歸脾湯為主補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血，即可健運(yùn)中土，使生化有權(quán)，氣血旺盛，心有所養(yǎng)，脈絡(luò)得 。再隨證輔以行氣、活血、化痰、培補(bǔ)肝腎之法，則可標(biāo)本兼顧，心悸、胸痛等癥自愈 。
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