小青龍湯加減治心律失常醫(yī)案
心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常 。正常的心臟激動起源于心臟的竇房結(jié) ， 竇房結(jié)是心臟起搏的最高“司令部” 。由“司令部”發(fā)出的“指令”按一定的順序和時間依次下傳到心房和心室 ， 激發(fā)心臟相應的部位產(chǎn)生激動 。如果心臟激動的起源、自律性、傳導順序或傳導速度的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常 ， 都可以引起心臟正常節(jié)律的改變 ， 形成心律失常 。可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常兩類 ， 臨床表現(xiàn)是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼和暈厥 ， 甚至神志不清 。有少部分心律失常患者可無癥狀 ， 僅有心電圖改變 。屬中醫(yī)學“心悸”、“厥脫”的范疇 。
【病案舉例】
1.竇性心動過緩李某 ， 女 ， 45歲 ， 1998年10月30日診 。患者心悸頭暈 ， 胸悶氣短發(fā)作近5年 ， 曾到某醫(yī)院檢查 ， 診為竇性心動過緩 ， 采用中西藥治療 ， 多方求醫(yī) ， 療效不顯 。近來病情加重 ， 甚則黑蒙暈厥 ， 已發(fā)3次 。診時頭暈心悸 ， 氣短胸悶 ， 至夜或動則更甚 ， 形肥體胖 ， 咳嗽咯痰 ， 面色白 ， 神疲乏力納呆 ， 舌質(zhì)淡 ， 苔白水滑 ， 脈沉遲無力 。心律齊 ， 心率42次/分心電圖示竇性心動過緩 。
證屬心陽不振 ， 寒飲伏肺 。治宜益心補陽 ， 溫化痰飲 。方用小青龍湯加味 。處方：桂枝18g ， 白芍18g ， 干姜1g ， 細辛6g ， 麻黃12g ， 五味子15g ， 酸棗仁20g ， 制半夏15g ， 黨參18g ， 黃芪60g ， 炙甘草10g ， 服上方2劑 ， 癥狀明顯改善 ， 心率50次/分續(xù)進上方30余劑 ， 心率65~70次/分 。半年后隨訪未見復發(fā) 。
按：竇性心動過緩是指竇性心率低于60次分 ， 輕者一般無癥狀或癥狀輕微；重者出現(xiàn)胸悶、心悸 ， 甚則黑蒙暈厥 。本病中醫(yī)治療重在補心氣 ， 溫心陽 。筆者臨證觀察此類病癥 ， 發(fā)現(xiàn)多有心氣虧虛、胸陽不振、寒飲內(nèi)伏之候 ， 故多用小青龍湯加減調(diào)治 ， 常能收事半功倍之效 。方中桂枝、白芍、五味子、炙甘草補心益陽 ， 寧心安神；干姜、麻黃、制半夏、細辛散寒除飲 ， 溫陽通脈諸藥合用 ， 自能起到補心氣、益心陽、散寒飲、增心脈之效 。陽虛甚而心率<40次/分 ， 或伴黑蒙暈厥者常加附子 ， 且重用麻黃、細辛而去半夏；氣虛甚而頭暈氣短明顯者常加黃芪、黨參、白術 。該患者既有心陽不振、氣運無力之候 ， 又有陽虛生寒、飲邪內(nèi)伏之征選用小青龍湯 ， 自能應手取效 。
2.心律失常、房顫田某 ， 女 ， 79歲 ， 患慢性支氣管炎數(shù)年 ， 1996年10月因外感風寒引動咳嗽 ， 以慢性支氣管炎合并感染住院 。
【小青龍湯加減治心律失常醫(yī)案】主訴：咳嗽短氣不得平臥 。胸片示：雙肺紋理粗亂 ， 下葉點片狀陰影 。聽診：雙肺濕羅音及痰鳴音 ， 心音低 ， 心律不齊 ， 126次/分 ， 心電圖示：心律失常 ， 房顫 。經(jīng)用抗菌、抗病毒藥物治療1個月 ， 咳嗽緩解 ， 濕羅音基本消失 ， 帶地高辛、消心痛出院 ， 房顫未糾正 。患者仍氣短氣喘不能平臥 ， 每日低流量氧氣維持1996年12月2日診臺 ， 觀患者體瘦弱 ， 面微赤 ， 端坐呼吸 ， 鼻中氧氣管終日不離 ， 氣短喘 ， 雙下肢輕度浮腫 ， 脈沉細數(shù)結(jié) ， 舌淡 ， 苔白厚膩 ， 咳稀白黏痰 ， 氣短、氣喘不得平臥 ， 臥則咳喘短氣 ， 呼吸不相順接 ， 胸滿悶 ， 不思飲食 ， 日進食約1兩 ， 二便自調(diào) 。日服地高辛1片（0.25mg） ， 消心痛10mg ， 3次/日 。患者年高病久體衰數(shù)月從未吐黃痰 ， 無身熱 ， 面雖微赤 ， 脈細數(shù)結(jié) ， 均為氣虛不化飲 ， 飲阻陽抑 ， 虛陽上浮之征 ， 故擬小青龍湯加桑葉10g ， 萊菔子15 ， 意在溫寒化飲 ， 宜肅肺氣 。服3劑后 ， 患者訴咳痰略減 ， 能進飲食 ， 但仍氣短喘 ， 且下肢仍浮腫 ， 胸滿悶 。舌淡水滑 ， 脈仍沉細數(shù)結(jié) ， 證仍屬陽虛飲重、阻壅肺氣 。雖小青龍溫肺化飲而通利之力不足 ， 故二診予小青龍湯加尊藶子、大棗以決痰壅 ， 通利肺氣 。3劑后復診 ， 氣短、氣喘明顯緩解 ， 可去掉氧氣 ， 得平臥 ， 下肢腫消 ， 診脈細弦不數(shù) ， 偶有結(jié)象 ， 飲食亦大增 ， 日進食約6兩 ， 舌仍淡 ， 苔白水滑 ， 辨證飲雖去 ， 寒仍在 ， 故仍用小青龍加黨參、太子參 ， 加大干姜用量 ， 仍加尊藶子、大棗 ， 繼辛及消心痛 ， 服中藥按虛寒肺瘧調(diào)治 ， 病告痊愈囑其停服地高服5劑 ， 諸癥消失 ， 惟吐涎沫 ， 心率74次/分 ， 律整 。
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