小青龍湯加減治肺氣腫醫(yī)案
肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài) 。分為老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、灶性肺氣腫、旁間隔性肺氣腫、1-抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫、阻塞性肺氣腫 。本病屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，以咳嗽、多痰、喘息、胸滿(mǎn)、紫紺、心悸、浮腫為臨床特點(diǎn) 。
【病案舉例】
1.李某，男，58歲，職員 。肺氣腫病史20年，時(shí)常發(fā)作 。2日前因感冒復(fù)發(fā) 。咳吐痰多，質(zhì)白黏，胸悶脹滿(mǎn)如塞，喘不得臥，背部惡寒，發(fā)熱，頭汗出 。舌苔薄白根黃，脈弦滑數(shù) 。此飲邪夾熱，上迫于肺 。治宜利氣宣肺，化飲清熱 。處方：厚樸9g，麻黃6g，杏仁9g，細(xì)辛3g，法半夏9g，姜6g，五味子3g，生石膏20g，小麥15g，水煎服，日1劑 。服3劑，咳喘稍減，余癥如前 。原方繼服6劑，胸脹悶大減，咳喘，身熱煩躁均退 。
按：本病屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，肺脹是久患咳喘致胸中煩悶脹滿(mǎn)的慢性疾病 。本虛標(biāo)實(shí)互患，痰濁瘀血交阻是本病特點(diǎn)肺脹后期，氣血陰陽(yáng)俱虛，五臟衰敗，治療上往往顧此失彼，預(yù)后不良 。針對(duì)患者病機(jī)為飲邪挾熱，上迫于肺，故治療以宣肺理氣，清熱化飲，方選小青龍湯加減，藥到癥除 。本病應(yīng)特別注意防治急性發(fā)作，平時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)腎納氣，增強(qiáng)免疫力 。
2.張某，男，61歲，1993年3月12日初診患者咳喘已有8年余，冬春季節(jié)經(jīng)常發(fā)病 。1周前不慎脫衣受寒，咳喘發(fā)作 。惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗，背部如冷水澆，痰多盈杯，色白稀薄，呈泡沫狀，氣喘，不能平臥，胃納減退，食谷不馨，神疲乏力 。查體：體溫37.3℃，口唇輕度紫紺，桶狀胸，肋間隙增寬，診過(guò)清音，兩肺聞及哮鳴音和細(xì)濕羅音 。心率88次/分，律齊，心音弱腹部無(wú)異常舌苔薄白膩，脈弦緊 。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎繼發(fā)感染，肺氣腫 。證屬風(fēng)寒外襲，寒飲內(nèi)伏，上逆迫肺，阻遏陽(yáng)氣，肺失宜泄 。治以溫肺化飲，解表通陽(yáng) 。予小青龍湯加味：炙麻黃10g，桂枝10g，生白芍12g，干姜10g，姜半夏15g，細(xì)辛6g，五味子6g，生甘草10g，射干10g，地，，
龍12g，銀杏12g 。日1劑，水煎3次，早晚分服 。3月11日復(fù)診：服上方5劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，咯痰減少，能平臥，背冷之感已輕 。舌苔薄白微膩，脈弦滑 。原意續(xù)進(jìn)，前方加淡黃芩12g，車(chē)前子、車(chē)前草各15g，蒲公英30g.5劑，遵前法服用 。3月22日三診：喘已平，咳嗽輕，痰量少，手足溫，胃納增 。初病在肺，久病在腎，配以七味都?xì)馔瑁詧D輔佐 。
3.陳某，男，63歲 。1991年3月初診 。喘咳20余年，發(fā)現(xiàn)肺氣腫4年 。5天前因受涼復(fù)發(fā) 。經(jīng)用“抗菌、“平喘”藥治療，療效差而求治于中醫(yī) 。診見(jiàn)：咳喘氣急，動(dòng)則更甚，痰多清稀呈泡沫狀，畏寒神倦，口干不欲飲，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)數(shù) 。
【小青龍湯加減治肺氣腫醫(yī)案】X片提示：慢支伴感染、阻塞性肺氣腫 。證屬肺腎虛寒，痰飲內(nèi)伏 。
治以溫化痰飲，降逆平喘 。投小青龍湯去麻黃加杏仁，每日1劑 。3劑后喘、咳、痰癥狀明顯好轉(zhuǎn) 。再服10劑，臨床癥狀方消失 。繼以金匱腎氣丸、補(bǔ)肺湯調(diào)理1個(gè)月，隨訪1年，未復(fù)發(fā) 。
按：仲景論喘，其成因主要責(zé)之于外邪犯肺和水飲內(nèi)停 。麻黃雖有較強(qiáng)的平喘作用，但它性辛溫，主升散 。表證致喘常以之組方，如麻黃湯證、麻黃杏仁甘草石膏湯證等 。其目的在于使邪從汗、從表、從上而解，而對(duì)水飲內(nèi)停所致之喘，則恐其性宜散不利于肺氣肅降，又有過(guò)汗傷津之慮 。在里之飲宜“溫藥和之，非宜表解，故不用麻黃 。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中所述支飲喘滿(mǎn)者，治法雖眾，而所用7個(gè)方劑中均無(wú)麻黃 。小青龍湯是一個(gè)治療外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲的表里雙解之劑 。該方證有5個(gè)或然證“或渴，或利，或，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者”均與水飲有關(guān) 。汪昂說(shuō)：“內(nèi)有水飲，則水寒相搏 。水留胃中，故干嘔而 。水寒射肺，故咳而喘 。水停則氣不化，津不升，故渴 。水蓄腸間，故下利 。水蓄下焦，則小便不利而少腹?jié)M 。水氣內(nèi)蓄，所傳不一，故有或?yàn)橹C 。”可見(jiàn)，或然證是屬表邪不甚，或無(wú)表證，而以飲停為重 。因此，對(duì)于肺寒水飲所致之喘，則去麻黃加杏仁苦溫降氣平喘，以順?lè)螝獾拿C降 。
這是針對(duì)表輕飲重、肺寒飲停這個(gè)病機(jī)變化而設(shè)，充分體現(xiàn)了仲景的辨證論治精神 。
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