大承氣湯加減治胃石癥醫(yī)案、配方 _大承氣湯

胃石癥
多為進(jìn)食某種食物、藥品或異物，既不能被消化，又不能通過幽門，在胃內(nèi)滯留并聚結(jié)而成。臨床上常見的是柿胃，是由于空腹進(jìn)食大量柿子，柿子中所含的果膠、紅鞣質(zhì)、矢布醇等與胃酸作用后產(chǎn)生凝塊，經(jīng)胃的機(jī)械碾轉(zhuǎn)形成團(tuán)塊。胃石癥屬中醫(yī)學(xué)腹痛、嘔吐范疇，其病機(jī)為因飲食不節(jié) ，饑飽失調(diào) ，損傷脾胃，脾失健運(yùn) ，濕疾內(nèi)生，疾濕互阻，痰阻氣機(jī) ，血行不暢，脈絡(luò)壅塞積食相結(jié) ，積而成石，正如《景岳全書·痢疾·論積垢》云：“飲食之滯，留蓄于中，或結(jié)聚成塊，或脹滿腹痛，不化不行，有所阻隔者，乃為積。”根據(jù)“積者消之，堅(jiān)者削之”及“腑以通為用”的原則采用通腑瀉下、消積導(dǎo)滯的方法治療。
【臨床應(yīng)用】
宋氏用大承氣湯加味治療胃石癥31例，取得了較好的效果。
治療方法：全部病例均采用中藥內(nèi)服，以大承氣湯加味，藥用：大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝、神曲、麥芽、山甲、桃仁。伴有脫水或食人較少者給以必要的液體療法。方中重用大黃后下，但要根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱調(diào)整用量，體質(zhì)差者去芒硝。中藥每日1劑，水煎2次，混合后分2~3次空腹服。治療結(jié)果：31例中29例治愈，治愈率93.5%其中2劑治愈5例， 3劑治愈15例， 5劑治愈5例， 6劑治愈4例。所有治愈病人均癥狀消失并經(jīng)X線鋇餐透視證實(shí)2例病人因胃石較大，用藥3天后改用手術(shù)取石；1例采用胃鏡碎石后內(nèi)服中藥1劑面愈；1例因結(jié)石較硬，胃鏡碎石失敗而轉(zhuǎn)外科手術(shù) ，取出一茄形胃石，質(zhì)硬如石，直徑約8cm ，長約13cm 。
按：胃石癥病因多為乳食積滯而成，故可采用通腑瀉下、消積導(dǎo)滯的方法治療。方用大承氣湯通腑瀉下神曲、麥芽、桃仁消食化只，穿山甲軟堅(jiān)消積。諸藥合用，具有消積導(dǎo)滯、通腑瀉下、軟堅(jiān)散結(jié)之功，使胃石從大便而出，使腑氣通暢，其癥乃除。
張氏等用大承氣湯加味治療胃結(jié)石14例，療效滿意。藥物組成：大黃12g ，枳實(shí)12g ，厚樸12g ，芒硝（沖）6g ，檳榔12g ，三棱10g ，莪術(shù)10g 。水煎服，每日1劑，早晚分服。若泛酸燒心者加黃連6g ，吳茱萸3g；腹痛甚者加川楝子10g ，延胡索10g結(jié)果12例全部治愈，其中服藥最多者10劑，最少者9劑，平均服藥8劑。
按：胃結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)積聚范疇。14例患者均系實(shí)證胃痛。使用大承氣湯加味治療，方中大黃、芒硝枳實(shí)、厚樸、檳榔行氣寬中，通便導(dǎo)滯；三棱，莪術(shù)行氣破血，化瘀消積，軟堅(jiān)散結(jié) 。諸藥合用，使氣行結(jié)破，痞消瘀化，腑氣通暢，其癥乃除。
石氏用大承氣湯加味治胃山楂石26例，療效顯著。治療方法：采用大承氣湯加味：大黃12g（后下），枳實(shí)12g ，厚樸15g ，芒硝9g（沖服），青皮15g ，萊菔子12g ，三棱10g 。痛甚者加延胡索，惡心欲吐者加旋復(fù)花、代赭石。每日1劑，水煎早晚分服。治療結(jié)果：經(jīng)治后26例全部治愈。一般服藥3~6劑，臨床癥狀消失， X線復(fù)查胃石消失。
按：胃石癥，臨床以柿石較多，但胃山楂石亦不少見。本組26例，均因過食大量山楂而發(fā)病。山楂味酸，諸多本草書籍中均載有“健胃氣，消食化積”之功，但服食過量亦可成為導(dǎo)致胃脘痛形成積滯的致病因素，即“飲食自倍，腸胃乃傷”酸性收斂固澀，用之不當(dāng) ，則積滯胃中而不下，而成結(jié)石。治法宗仲景承氣湯之意，下之則愈。
孫氏10用大承氣湯加減治療胃柿石7例，效果頗佳。治療方法：方用大承氣湯加減，藥用：芒硝（沖服）15g ，大黃（單包）5g ，實(shí)12g ，厚樸10g ，雞內(nèi)金20g ，甘草6g ，烏賊骨15g ，萊菔子15g ，川楝子15g ，延胡索15g 。方中芒硝為主藥，取其味咸性寒降下，滌胃腸中之宿垢，破堅(jiān)積之實(shí)邪，沖入藥汁中服；大黃單包主要控制大便通下狀況，首煎大黃與眾藥同下，助芒硝通下散結(jié) 。如服藥后不瀉下則將大黃改為后下，增強(qiáng)實(shí)邪瀉排之力；如服后大便瀉下如水而硬結(jié)不動(dòng)則改大黃先煎，取其鈍而緩之功；因胃柿石與食物相結(jié)合加雞內(nèi)金、萊菔子、烏賊骨軟堅(jiān)消導(dǎo)；金鈴子散行氣活血止痛，并有通泄下行之性。服藥時(shí)間：胃柿石主要關(guān)系到胃、大腸二經(jīng)功能，治療從胃以軟堅(jiān)消導(dǎo)降下，大腸以利傳導(dǎo) ，二者需要密切配合因辰時(shí)7~9點(diǎn)胃經(jīng)旺，有利于消化；卯時(shí)5~7點(diǎn)大腸經(jīng)旺，有利于排泄；午時(shí)11~13點(diǎn)心經(jīng)旺，有利于周身血液循環(huán) ，心火升胃土有利于胃功能增強(qiáng) 。所以在服藥時(shí)首煎7至9點(diǎn)服，第二煎在12點(diǎn)到13點(diǎn)服， 1日1劑。治療結(jié)果：一般服藥2至3劑，多者4劑，胃柿石化解而下，經(jīng)纖維胃鏡檢查7例全部痊愈，癥狀消失，然后再用健脾調(diào)胃劑分別調(diào)治。
按：胃柿石一病一般由進(jìn)食不當(dāng)所致，主要為空腹進(jìn)食柿子、山楂等物，柿子口感甜、涼吃后給人一種心中痛快的感覺，但其中澀味濃重，山楂酸重于甜，酸澀之性相似，收斂固澀，再與不易消化之食物結(jié)聚在一起，膠固不化而成石。大承氣湯本為瀉下峻劑，應(yīng)以痞、滿、燥、實(shí)為依據(jù) ，主要用于陽明有形之實(shí)邪積滯不通。胃柿石表現(xiàn)劍突下脹、硬、滿、痛等胃的受納功能障礙，而不存在大承氣湯之熱結(jié)大便閉而不通。但胃主受納，大腸主傳導(dǎo) ，柿石積聚于胃中應(yīng)首先考慮消導(dǎo)、軟堅(jiān)散結(jié) ，通過增強(qiáng)大腸傳導(dǎo)功能，才能使之排出體外。
實(shí)驗(yàn)研究表明：大承氣湯不僅有增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、增加胃腸容積作用，還有改善血液循環(huán)及降低毛細(xì)血管通透性作用，亦是治療消化道梗阻及炎癥性疾病的一首極好方劑。胃柿石癥以燥結(jié)且堅(jiān)置于胃中，所以方中以芒硝為君，軟堅(jiān)散結(jié)；大黃活血散結(jié)攻下力強(qiáng) ，加實(shí)厚樸散結(jié)除滿助硝黃之力，又增強(qiáng)消脹之功，雞內(nèi)金、萊服子消食軟結(jié)；甘草調(diào)和諸藥；川楝子、延胡索理氣活血止痛力強(qiáng)大承氣湯治胃柿石療效肯定。但值得說明，對于結(jié)石過大4cm以上的，時(shí)間過長超過2周的，癥狀難以忍受或體質(zhì)太弱不勝攻下的，可考慮手術(shù)取石法。
【病案舉例】
1.李某，男， 35歲， 1995年2月6日初診， 10天前空腹吃山楂約200g ，進(jìn)午餐又飲酒過度，即感心下痞悶，脘腹脹痛，伴噯氣泛酸、惡心，食欲不振，大便不暢。曾服嗎丁啉、黃連素不見效果，來院診治。診見精神萎靡，痛苦表情，按之上腹部壓痛，并可觸及一雞蛋大包塊，質(zhì)軟，推之活動(dòng) 。舌苔厚膩，脈弦滑胃鋇餐透視示胃內(nèi)有活動(dòng)性8cm×6cm充盈缺損，胃腔壁軟輪廓完整，黏膜粗，竇部痙攣。診為胃結(jié)石、胃炎。中醫(yī)辨證為濕濁挾氣血瘀阻中焦。治以消積導(dǎo)滯，行氣破血，散結(jié)化石，服大承氣湯加味5劑自覺癥狀及包塊消失，繼服3劑，鋇透視未見胃內(nèi)異物，告愈。
2.劉某，男， 23歲，農(nóng)民， 1994年4月5日診。2年前患病毒性肝炎，經(jīng)治療而愈。3天前感上腹部脹痛不適，時(shí)有惡心嘔吐，食欲不振，乏力，大便微稀，無厭油膩感，在家未經(jīng)治療，疑肝炎復(fù)發(fā)而來診。查患者鞏膜、皮膚無黃染，肝脾未及，肝功能正常。詳問其病史，言5天前服食大量山楂后即感上腹部不適， 3天前始出現(xiàn)上述諸癥。此乃飲食不節(jié) ，過食辛酸，瘀積胃腸腑氣不通所致；病不在肝而在胃。行X線鋇餐透視示：胃石癥（9cm×6.5cm），治以通腑行氣化積。方選大承氣湯加味。5劑后癥狀減輕，鋇餐復(fù)查胃石消失。繼服香砂六君子丸5天以善后。
3.胡某，女， 46歲。2001年8月就診。自述8天來胃脘脹、滿、硬、痛，逐漸加重，近3天來進(jìn)食則吐，胃痛，曾有胃病史3年。追問病史大約10天前空腹吃柿子后胃痛加重，自服大黃蘇打片2天無效前來就診。刻下：癥見胃脘痛甚硬滿，自覺有一物積于胸中。查劍突下壓痛，拒按，脘部較硬，經(jīng)胃鏡檢查提示胃柿石、胃炎” 。投以大承氣湯加烏賊骨30g ，甘草6g ，雞內(nèi)金15g ，萊菔子5g ，半夏10g ，延胡索15g ，川楝子15g.2劑水煎服，按以下時(shí)間服藥：第一煎7至9點(diǎn)服，第二煎12至13點(diǎn)服，日1劑，第一劑大便溏瀉，日行5次，但癥狀未減，次日改大黃后下，下午排下2塊硬結(jié)之物，癥狀得以緩解，經(jīng)胃鏡檢查胃柿石消失，存有胃底黏膜糜爛，再用調(diào)理脾胃之劑進(jìn)行調(diào)治。
4.秦某某，男， 35歲， 1992年11月8日初診。1周前患者曾空腹服大量柿子后，即出現(xiàn)上腹不適、飽脹。1周以來，劍突下隱痛，食欲不振，惡心，口臭，食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。于11月8日急行纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：胃腔可見一3.cm×2.5cm×2.5cm大小的團(tuán)塊，用活檢鉗觸之較硬，此即柿胃石，預(yù)約3日后在纖維胃鏡下碎石治療。筆者試用大承氣湯加味。大黃6（后下）、芒硝15g、枳實(shí)10g、甘草6g、牽牛子5g、生山楂15g、雞內(nèi)金10g、萊菔子9g、神曲10g、麥芽10g 。每日1劑分2次口服，連服2劑每日大便4~6次，且色黑，穢臭。第三日上腹部不適和隱痛明顯緩解，口臭、嘔吐消失。于11月11日上午胃鏡復(fù)查：胃石消失，胃黏膜仍有輕度糜爛、充血，給予得樂沖劑10袋以消炎，保護(hù)胃黏膜，大獲痊愈。
安：本患者即屬柿胃石。大承氣湯出自張仲景《傷寒論·陽明篇》以治腑實(shí)證。今試治于柿胃石獲得滿意療效。方用大黃、芒硝以軟堅(jiān)潤燥、泄熱通便、蕩滌腸胃；輔以生山楂、雞內(nèi)金、神曲、麥芽以消食化積滯、結(jié)石；以牽牛子、枳實(shí)消痰滌飲，破氣消積以通下。甘草調(diào)和諸藥。共奏消積化結(jié)、瀉下通便，從而使胃石從大便而出。現(xiàn)代藥理學(xué)表明：生山楂、萊菔子、麥芽能促進(jìn)胃蛋白酶和胃酸的分泌，促進(jìn)消化作用；神曲、雞內(nèi)金、枳實(shí)、牽牛子能使胃腸蠕動(dòng)加強(qiáng) ，胃排空加速；大黃、芒硝能刺激胃腸道運(yùn)動(dòng)加強(qiáng) ，分泌增多。
從而共同作用使胃石從大便排出。
5.鄭某，男， 56歲，于1993年5月10日就診。患者半年來經(jīng)常有上腹部滿悶不適。近1月來，上腹部疼痛加重，食欲不振，伴周身倦怠乏力。查體發(fā)現(xiàn)左上腹可觸及雞卵大小包塊，質(zhì)硬、活動(dòng)、游走。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉數(shù) 。有酒后食柿史線胃腸鋇劑造影顯示胃內(nèi)有4cm×5cm光團(tuán) ，可上下移動(dòng) ，表面毛糙不平，胃黏膜粗厚。診為“胃內(nèi)結(jié)石和慢性胃炎” 。證屬脾胃濕熱，運(yùn)化失職，宿食停滯，積結(jié)成塊。治宜消積化滯，行氣散結(jié)通便。方用大承氣湯加味：大黃、木香各10g ，枳實(shí)、砂仁、檳榔各12g ，厚樸、白術(shù)各15g ，芒硝（沖）、甘草各6g ，雞內(nèi)金20g 。水煎服， 1劑/d ，早晚分服。藥進(jìn)3劑，痛減食增，大便稀，日2~3次。效不更方，繼用3劑后，疼痛消失，包塊變小。又進(jìn)3劑， X線胃腸鋇餐透視：胃內(nèi)結(jié)石消失12
【大承氣湯加減治胃石癥醫(yī)案、配方】按：患者有酒后食柿史。酒助濕熱，阻礙脾胃升降之機(jī) ，脾失健運(yùn) ，食滯不化，積而成塊。運(yùn)用大承氣湯，消積瀉下，行氣散結(jié)軟堅(jiān)；加用白術(shù)、雞內(nèi)金、砂仁、木香等藥以健脾行氣，調(diào)整脾胃升降之功能。諸藥配合，共奏消積排石之功。

大承氣湯加減治胃石癥醫(yī)案、配方

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