大承氣湯加減治狂證醫(yī)案、配方
【大承氣湯加減治狂證醫(yī)案、配方】狂證
狂證以精神亢奮、狂躁不安、喧擾不寧、罵詈毀物、動而多怒為特征，最早見于內(nèi)經(jīng)《靈樞·癲狂篇》“狂始發(fā)，少臥不饑，自高賢，自辨智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”，張仲景《傷寒論》
對狂證也有記載，“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂 。”王清任《醫(yī)林改錯》對癲狂的描述較為獨特，“癲狂一證、哭笑不休，罵詈歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)乃氣血凝滯腦氣與臟腑氣不接，如同作夢一樣” 。多由七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，稟賦不足致痰火壅盛，神機逆亂，以痰、氣、火、瘀為主要病理因素，四者常相互兼夾、相互影響，且以氣郁為先，“氣有余，便是火”，氣郁日久化火，灼津為痰，痰火上擾，心竅蒙蔽，神志錯亂，“諸躁狂越，皆屬于火” 。《證治匯補·痰證》曰：“有因熱而生痰者，有因痰而生熱者，故痰即有形之火，火即無形之痰…，痰得火而沸騰，火得痰而煽熾，或升于心肺，或留于腸胃，或滲于經(jīng)絡(luò)…，種種不同，治者欲消痰之標，必先顧其本 。”故通腑瀉熱化瘀之法可作為治療狂證的主要手段之一 。
【臨床應(yīng)用】
梁氏12運用大承氣湯加味，治療狂證49例，取得了較為滿意的療效 。藥用：大黃60g，芒硝10g，枳實15g，厚樸15g，桃仁15g，遠志15g，菖蒲15g，膽星15g 。每日1劑，水煎分2次服，15天為1個療程 。結(jié)果：痊愈38例，顯效6例，無效5例，總有效率89.8% 。
按：現(xiàn)代醫(yī)學認為，狂證多由陰陽失調(diào)，七情內(nèi)傷，痰氣上擾，氣血凝滯為主要因素 。梁氏運用大承氣湯加味，重用大黃、大黃苦寒，瀉熱通便，蕩滌腸胃，芒硝協(xié)大黃瀉熱通便，軟堅潤燥，二藥相須使用，峻下熱結(jié)之力甚強；厚樸、枳實苦辛之品，能行氣散結(jié)，燥濕化痰；桃仁苦平，活血祛瘀、潤腸通便，與大黃配合能增加活血化瘀，通下瀉熱的作用；遠志、菖蒲、膽南星寧心安神，祛痰開竅定驚 。諸藥合用，有瀉熱通便、行氣化瘀、祛痰開竅、寧心安神之功效 。李時珍的《本草綱目》曰：“大黃下瘀血血閉，蕩滌腸胃，除痰實，腸間結(jié)熱，心腹脹滿，通宣一切氣，瀉諸實熱不通，除下焦?jié)駸幔瑢崯嵩锝Y(jié)”，故大黃在治療狂癥中是一味不可多得的奇藥 。
張氏等13用龍郁承氣湯為主，辨證加減治療癲狂50例，效果顯著 。基本方：龍膽草、郁金、枳實、桃仁、茯神各10~15g，膽南星、天竺黃各8~12g，黃芩10~12g，木通1~20g，大黃10~100g，芒硝10~45g 。每日1劑，早中晚3次煎服 。每10劑為1個療程，間隔2天可進行下一療程 。起病急驟、突然狂亂、兩目怒視、逾垣上屋、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅絳、苔黃厚、脈弦大滑數(shù)者，屬痰火上擾，本方加菖蒲15g，朱砂3g（沖服），龍骨30g，大黃、芒硝可用最大量，并加服安宮牛黃丸；精神抑郁、表情淡漠、神志癡呆、語無倫次或喃喃獨語、舌苔白膩、脈弦滑者，屬痰氣郁結(jié)，本方加蘆薈6g，大黃、芒硝用中等量，兼神昏志亂者加服麝香或至寶丹；神志恍惚、心悸易驚、食少肢倦、面黃無華、舌質(zhì)淡、苔薄白脈沉細數(shù)者，屬血虛痰火，本方加炒棗仁30g，珍珠母、當歸各15g，大黃、芒硝用小量；狂病已久、多言善驚、時而煩躁、頰紅目澀、口干渴飲、舌質(zhì)紅、脈細數(shù)者，屬火盛傷陰，本方加生地24g，生石膏60g，大黃、芒硝用小量 。結(jié)果：痊愈43例，有效5例，無效2例，總有效率9% 。服藥2個療程者16例，不足2個療程者34例 。
按：氣郁痰阻、熱熾火盛是本病的主要特點 。本組中大便秘結(jié)者48例，小便短赤者46例，五志過極皆能生火，于是心火、肝火、胃火等火勢燔灼，熱邪內(nèi)蘊，上擾神明；若內(nèi)熱熾盛可釀液成痰，痰火膠結(jié)阻凝靈竅可發(fā)病 。據(jù)此可以推論，癲狂發(fā)病是上述病因病機相互作用的結(jié)果 。針對熱火熾盛、氣郁痰阻的病理特點，本方以龍膽草、黃芩清瀉肝膽實火；以郁金行氣解郁；膽南星、天竺黃消除風熱痰濁；木通利小便導(dǎo)心火下行，加速熱郁排出體外；桃仁行血分瘀滯；茯神寧神安神；重用大黃、芒硝輔以枳實以峻下火、熱、痰濁、瘀血，釜底抽薪使火勢急解，對火熱急迫者施大量以猛攻，病勢緩和者施小量以輕下，即使體弱者若屬實證，用之無妨 。
【病案舉例】
1.李某，男，15歲，學生 。1978年2月5日初診 。代訴：半月前和同學糾紛后抑郁不暢，頭痛失眠，易怒善驚 。兩天前飲酒后遂發(fā)，，
生狂言妄語，撕衣毀物，小便短赤，大便5日未解 。診見赤足垢面，怒目直視，煩躁多動，舌質(zhì)紅絳，黃躁脈洪數(shù) 。證屬痰火上擾，蒙蔽清竅，藥用：龍膽草、郁金、木通、茯神、菖蒲各15g，膽南星10g，黃芩、枳實、天竺黃、桃仁各12g，龍骨30g，大黃90g（分3次后下），芒硝45g（分3次沖服），朱砂3g（分3次沖服）加服安宮牛黃丸，每次1粒，日3次 。服上方1劑即排出羊矢狀黑便數(shù)枚，隨后瀉下大量穢臭濁物，狂暴行為停止，神志轉(zhuǎn)清，上方改大黃為40g，芒硝30g，續(xù)進兩劑火勢再減，能安然人睡，遂承上方減安宮牛黃丸，改大黃為24g，芒硝12g，服10劑后停藥癥狀全部消失，神志恢復(fù)至病前水平，復(fù)入校學習，觀察兩年未復(fù)發(fā)13 。
2.曾某某，男，19歲，農(nóng)民，于1989年10月23日人院 。患者緣于7月初因中考未被錄取，回家務(wù)農(nóng)，遂產(chǎn)生悲觀情緒，以致精神失常 。表現(xiàn)為精神抑郁，自言自語，語無倫次，或哭笑無常，時悲時喜；有時又胡言亂語，狂躁妄動 。經(jīng)縣人民醫(yī)院診斷為“狂躁抑郁癥”，曾用中西藥治療月余，不瘥 。遂至我院求治 。癥見：發(fā)熱，面赤口干，胡言亂語，狂燥妄動，時有四肢抽搐，小便黃赤，大便5日未解，舌質(zhì)紫黯、苔黃膩，脈大滑數(shù) 。查體：38℃，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不腫大，兩肺（-），心率100次/分，律齊，腹（）血、尿常規(guī)正常 。中醫(yī)辨證為胃燥痰瘀互阻腸胃 。處方：大黃15g，芒硝10g，厚樸10g，枳實10g，桃仁10g，紅花1g，茯神10g，鉤藤10g，膽南星10g.1劑未效，半日后，加服1劑，即便瀉數(shù)次，瀉下污醬奇臭般糞水，熱退，舉止亦安靜，問之能答，舌淡紫、苔薄黃，脈細滑 。改用調(diào)理脾胃兼化瘀之品，連服6劑后，精神完全恢復(fù)正常，隨14
訪2年無復(fù)發(fā)
按：患者思慮太過，所求不得，郁怒不伸，肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾氣不升，痰濕內(nèi)蘊，痰氣郁結(jié)，阻蔽神明，則見精神抑郁，自言自語，語無倫次或哭笑無常，時悲時喜 。“氣有余，便是火”，氣郁日久化火，灼津為痰，痰火上擾，心竅蒙蔽，神志錯亂，“諸躁狂越，皆屬于火”，則見胡言亂語，狂燥妄動，火熱亢于上，則見面赤口干，氣郁日久血滯，故見舌質(zhì)紫黯；火熱迫于下，痰火相煎，傷津灼陰，故見小便黃赤，大便不解，苔黃膩，脈大滑數(shù)，邪熱熾盛于陽明，腸中燥屎內(nèi)結(jié)，則見發(fā)熱，并形成胃燥痰瘀互結(jié)腸胃、上擾神明之狂躁證 。用大承氣湯蕩滌積實，以膽南星清熱化痰，桃仁、紅花、大黃攻瘀下積，茯神安神定志，鉤藤平肝潛陽，合有攻積瀉熱、滌痰清火、鎮(zhèn)心安神之功 。《證治匯補·痰證》曰：“有因熱而生痰者，有因痰而生熱者 。故痰即有形之火，火即無形之痰…，痰得火而沸騰，火得痰而煽熾，或升于心肺，或留于腸胃，或滲于經(jīng)絡(luò)種種不同，治行欲消痰之標，必先顧其本 。”本方以通腑瀉熱化瘀之法為主，上病下取，治病求本，效驗桴鼓 。
3.智某，男，16歲，學生 。1986年6月17日入院 。其父代訴，患者平時學習基礎(chǔ)差，5月上旬，復(fù)受老師批評，從此抑郁不樂，頭痛失眠，易怒善驚，人院前兩天病情加劇胡言亂語，傷人毀物 。診見蓬頭垢面，面紅目赤，興奮躁動，喧擾不寧，小便赤黃，大便數(shù)日未行，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù) 。癥屬痰火上擾，蒙蔽清竅，治以通腑散結(jié)，瀉火逐痰，施以礞半承氣湯去厚樸，加黃連10g，玄參20g，地龍10g 。服藥兩劑后，便出燥屎數(shù)枚，繼服3劑后，瀉出大量穢臭濁物，暴狂行為緩減，或?qū)⒚⑾酢⒋簏S量減為各10g，酌加瓜蔞、海浮石、珍珠母等，連服20余劑，神志逐漸轉(zhuǎn)清，自知力恢復(fù)，后改為每早服礞石滾痰丸10g，每晚服朱砂安神丸丸，住院40天，神志完全恢復(fù)，臨床治愈出院后入學就讀，隨訪至今未復(fù)發(fā)15】 。
·按：中醫(yī)學認為，狂病多由惱怒憤憒，不得宣泄，肝膽氣逆，郁而化火，煉液為痰，痰火并升，神志逆亂而發(fā) 。礞半承氣湯以黃芩、連翹清上焦之熱，大黃、芒硝瀉下焦之熱，礞石、半夏攻逐稠黏老痰，菖蒲開竅、地龍熄風定狂，枳實、厚樸郁金行氣破瘀、舒暢氣機，使有余之氣得消，不再化火生痰，諸藥合用可逐痰降火，理氣破瘀，故對痰火為患的狂證，頗具療效 。狂之劇者，必是腑氣不通、燥屎內(nèi)結(jié)之劇者，本方含大承氣湯，故用之可通瀉腑氣，使痰火下泄，不得上犯清竅，則神明自安 。
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