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參苓白術(shù)散加減治中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變醫(yī)案

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變簡(jiǎn)稱(chēng)“中漿” ， 又稱(chēng)復(fù)發(fā)性中心性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 ， 是眼科一種較為常見(jiàn)的疾病 ， 病變發(fā)生的部位主要局限于黃斑區(qū) ， 臨床多見(jiàn)于中青年男性 ， 常是單眼發(fā)病 ， 亦有健眼先后發(fā)病者 ， 且易反復(fù)發(fā)作 ， 也有時(shí)為雙眼同時(shí)發(fā)病本病致病原因?yàn)槎喾矫?nbsp;， 如精神過(guò)度緊張、用眼疲勞過(guò)度、飲酒過(guò)度、失眠等 ， 容易導(dǎo)致毛細(xì)血管痙攣 ， 局部脈絡(luò)膜的滲出液積聚在視網(wǎng)膜下 ， 以致本病的發(fā)生 。中醫(yī)稱(chēng)為“視瞻昏渺”、“視正反斜”、“視赤如白”、“視惑證”等 。并認(rèn)為本病是由于長(zhǎng)期飲食欠佳 ， 生化資源缺乏 ， 故人體陰津日益衰弱 ， 表現(xiàn)水液代謝失調(diào) ， 隨著病情發(fā)展 ， 勢(shì)必陰傷及陽(yáng)、胃氣衰弱、脾陽(yáng)不振 ， 則形成脾胃虛弱證 。如患者波及肝腎 ， 肝腎陰虛上犯于目亦能發(fā)生黃斑區(qū)水腫 ， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃斑區(qū)周?chē)∑瑺畛鲅?。張景岳說(shuō)：“凡水腫等證 ， 乃脾肺腎三臟相干之病 。蓋水乃至陰 ， 故其本在腎 ， 水化于氣 ， 故其標(biāo)在肺 ， 水惟畏土 ， 故其制在脾 。五臟六腑之精氣皆稟受于脾 ， 上貫于目”又“諸濕腫滿 ， 皆屬于脾” 。所以眼底黃斑區(qū)水腫的形成與肺脾腎三臟功能障礙有關(guān) ， 但與脾氣失調(diào)關(guān)系更為密切 。脾主運(yùn)化；如脾失健運(yùn) ， 不能升清降濁 ， 輸布津液 ， 水濕內(nèi)停 ， 上泛于目；或痰濕困阻中焦 ， 濕熱蘊(yùn)蒸 ， 蒙蔽清竅而發(fā)為“中漿” 。
【臨床應(yīng)用】
龐氏2以參苓白術(shù)散加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變32例 ， 患者中雙眼發(fā)病12例 ， 單眼發(fā)病20例 。治療方法：治療宜健脾滲濕 ， 和胃通絡(luò)為主 。采用參苓白術(shù)散加減 ， 藥物組成：黨參、白術(shù)、炒山藥、茯苓、焦神曲各10g ， 車(chē)前子12g、砂仁、木香2g、炙甘草3g、白蔻6g水煎服 ， 1劑/日 ， 每次200ml此外 ， 應(yīng)用針刺治療本病 ， 對(duì)于提高視力 ， 促進(jìn)眼底黃斑區(qū)水腫吸收 ， 改善視功能尤為重要 。選用主穴：承泣 。配穴：太陽(yáng)風(fēng)池、上星、百會(huì)、攢竹 。手法平補(bǔ)平瀉 ， 每次留針30~40分鐘 ， 1次/日 ， 12次為1個(gè)療程 。結(jié)果：視力恢復(fù)1.0以上 ， 黃斑區(qū)水腫滲出物吸收者32只眼；視力恢復(fù)到0.6以上 ， 黃斑區(qū)滲出物減少者8只眼；治療前后視力無(wú)進(jìn)步者4只眼 ， 總有效率95%
陳氏3以參苓白術(shù)散治療中心性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變30例 ， 治療方法：以參苓白術(shù)散為主進(jìn)行加減 。基本方藥組成：太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、山藥各100g ， 扁豆、陳皮、蓮子肉、薏苡仁、桔梗、砂仁各20g 。上藥研細(xì)末 ， 沖服 ， 1日2次 ， 1次10g.1劑藥物為1月的藥量 。病情重者每天可服3次 。加減眼底（黃斑區(qū)）水腫甚者加澤瀉、車(chē)前子；滲出較重吸收緩慢者選加當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍；恢復(fù)期眼底滲出難以消退者加昆布、海藻、五味子 。結(jié)果：痊愈21例 ， 好轉(zhuǎn)8例 ， 無(wú)效1例 。總有效率96.67% 。
沈氏4以參苓白術(shù)散治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變68例 ， 并與對(duì)照組32例形成對(duì)比 ， 全部68例患者經(jīng)臨床檢查確診為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 。治療：對(duì)照組采用復(fù)方丹參片 ， 維腦路通片 ， ATP片 ， 維生素E膠丸 ， 維生素C片等血管擴(kuò)張劑和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥治療 。2周為1個(gè)療程 ， 治療2~6個(gè)療程治療組采用中藥參苓白術(shù)散加減治療 ， 每日1劑 ， 水煎服 ， 早晚各服1次2周為1個(gè)療程 ， 共服1~6個(gè)療程 。基本藥物為：黨參15g ， 黃芪15g ， 茯苓15g ， 白術(shù)15g ， 陳皮10g ， 淮山藥15g ， 薏苡仁30g ， 蓮子15g ， 砂仁（后下）10g ， 桔梗10g ， 甘草6g 。加減：黃斑區(qū)水腫明顯者加豬苓、澤瀉、桂枝；黃斑區(qū)以滲出為主者加姜夏、川貝、夏枯草、丹參；黃斑區(qū)水腫消退 ， 滲出物基本吸收 ， 黃斑色素紊亂者加枸杞子、女貞子、菟絲子、茺蔚子、熟地、丹參、當(dāng)歸；如舌苔黃膩 ， 脈濡數(shù)等濕蘊(yùn)化熱明顯者 ， 去黨參、黃芪 ， 加黃連、黃柏 。結(jié)果：治療組治愈率77.5% ， 總有效率100% ， 對(duì)照組治愈率44.44% ， 總有效率為8.33% 。兩組患者治療結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ， 治療組治愈率優(yōu)于對(duì)照組 。
趙紅以參苓白術(shù)散治療“中漿”56例 ， 單眼發(fā)病45例 ， 雙眼發(fā)病11例 。全部病例均符合《眼科診斷學(xué)》（宋振英主編）的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 。治療：所有病例均停用其他藥物 ， 全部使用中藥辨證治療 。治法：健脾利濕 ， 化痰散瘀 ， 方用參苓白術(shù)散加減 。主要藥物組成：黨參20g ， 黃芪20g ， 白術(shù)15g ， 薏苡仁30g ， 當(dāng)歸20g ， 葛根20g ， 丹參20g ， 牡丹皮20g ， 陳皮15g ， 車(chē)前子30g ， 茯苓30g ， 香附15g ， 甘草6g ， 以上藥物每日1劑 ， 水煎后分早晚兩次溫服 。10天為1個(gè)療程 。結(jié)果：痊愈44例 ， 有效9例 ， 無(wú)效3例 。總有效率為94.6%
【病案舉例】
1.患者 ， 男 ， 32歲 ， 1995年7月10日來(lái)診 ， 主訴右眼視物變形、變色10余天 ， 檢查遠(yuǎn)視力為右眼025 ， 左眼1.0 ， 眼底檢查：右眼黃斑區(qū)可見(jiàn)黃褐色滲出物及水腫反射輪 ， 中心窩反射不見(jiàn) 。左眼底小瞳下未見(jiàn)異常 。診為右眼中心性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變 ， 胃納欠佳 ， 口不干 ， 二便正常 ， 脈沉細(xì) 。治則：健脾滲濕 ， 和胃通絡(luò) 。方藥：參苓白術(shù)散加減 。組成：黨參、白術(shù)、焦神曲各10g、炒山藥15g、茯苓、車(chē)前子12g、砂仁、木香各2g ， 陳皮、炙甘草各3g、白蔻6g ， 水煎服 ， 1劑/日 。1995年7月17日復(fù)診 ， 檢查遠(yuǎn)視力：右眼0.5 ， 左眼1.0 ， 眼底黃斑區(qū)水腫較前吸收 ， 繼服前方20劑 ， 視力恢復(fù)至1.0 ， 隨訪1年未復(fù)發(fā) 。2
按：《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑之精氣 ， 皆稟受于脾 ， 上貫于目 。
脾者諸陰之首也 ， 目者血脈之宗也 ， 故脾虛五臟之精氣皆失所司 ， 不°
能歸明于目矣 。”脾胃虛弱一則無(wú)以充養(yǎng)目竅 ， 二則脾虛濕滯 ， 濕邪上犯目竅致眼部滲出物增多 ， 故治療以參苓白術(shù)散健脾益氣、和胃滲濕則諸癥悉除 。
2.趙某 ， 女 ， 42歲 ， 會(huì)計(jì) 。于1997年6月就診 ， 病歷號(hào)970836.主訴患“中漿”兩年余 ， 經(jīng)用抗菌素類(lèi)、激素類(lèi)、血管擴(kuò)張類(lèi)藥物治療癥狀減輕 ， 但多次復(fù)發(fā) 。近一月來(lái) ， 因工作繁忙病情再次復(fù)發(fā) ， 服用上述藥物治療 ， 癥狀不減 ， 遂來(lái)我院要求中藥治療 。現(xiàn)癥：視力下降 ， 視物變形 ， 乏力 ， 面色萎黃 ， 食后脘悶不舒 ， 便溏 ， 日2次 ， 舌淡、苔白、脈細(xì) 。查：視力右眼0.4 ， 左眼0.6；雙眼前節(jié)（-）；視野正常；眼底示：視盤(pán)邊界清 ， 形圓 ， 血管走向正常 ， 黃斑區(qū)水腫 ， 有灰白色點(diǎn)狀滲出 ， 中心凹光反射消失 。診斷為視瞻昏渺（脾胃虛弱、清竅失養(yǎng)型） 。治宜健脾益氣 ， 方用參苓白術(shù)散：太子參、白術(shù)、甘草、茯苓、山藥各100g ， 蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗各20g ， 白扁豆25g 。上藥共為細(xì)末日服兩次 ， 沖服 ， 每次10g.1月后病人復(fù)診 ， 訴視物清晰 ， 諸癥減輕 。查視力右眼0.8 ， 左眼1.0 ， 繼服上方 。兩月后病人再診 ， 查視力右眼1.2 ， 左眼1.2.眼底示：雙眼視盤(pán)邊界清 ， 形圓 ， 血管走向正常 ， 黃斑區(qū)水腫消失 ， 反光點(diǎn)可見(jiàn) ， 黃斑區(qū)周?chē)猩倭可⒃陉惻f粟粒狀滲出物 。病人精神佳 ， 無(wú)任何不適 ， 病情痊愈 。1年后隨訪病情未再?gòu)?fù)發(fā) 。
按：“中漿”黃斑部屬脾 ， 多由內(nèi)傷致病 。《內(nèi)經(jīng)》曰：“飲食勞倦即傷脾 ， ”脾胃為后天之本 ， 氣血生化之源 ， 眼受五臟六腑之精氣 ， 始能視萬(wàn)物 ， 而其精氣均是脾胃所化生所以《蘭室秘藏》云：“五臟六腑之精氣 ， 皆稟受于脾 ， 上貫于目脾者諸陰之首也 ， 目者血脈之宗也 ， 故脾虛五臟之精氣皆失所司不能歸明于目矣 。”神光賴(lài)精氣心血之滋養(yǎng) ， 方能明視萬(wàn)物 ， 若為飲食勞倦所傷 ， 致中焦虛弱 ， 氣血無(wú)以化生 ， 則清陽(yáng)不升 ， 目竅失于溫養(yǎng) ， 遂使神光晦暗或絕滅 。參苓白術(shù)散是一首健脾益氣、和胃滲濕、生津保肺的常用方劑 。
方中太子參、山藥、蓮子肉以益氣健脾和胃為主；輔以白術(shù)、茯苓、薏苡仁、扁豆 ， 滲濕健脾、利水消腫；佐以炙甘草益氣和中 ， 砂仁和胃醒脾 ， 理氣寬胸；更以桔梗為使 ， 用以載藥上行 ， 宣肺理氣 ， 借肺之布精而養(yǎng)全身 。諸藥合用 ， 補(bǔ)其虛 ， 除其濕 ， 行其滯 ， 調(diào)其氣 。兩和脾胃 ， 則氣血之源得以生化 ， 而清竅養(yǎng) ， 故目疾愈也 。
3.李某 ， 男 ， 29歲 ， 1989年4月6日就診5天前 ， 因勞累過(guò)度 ， 視力下降 ， 視物變形 ， 形體較胖 ， 納差便稀日3~4次 ， 四肢倦怠 ， 少氣無(wú)力 ， 前來(lái)我院就診 。查視力左眼1.0；右眼0.2雙眼外觀正常 ， 眼底 ， 患眼黃斑區(qū)呈明顯水腫環(huán) ， 可見(jiàn)黃白色點(diǎn)狀滲出物 ， 中心凹光反射消失 。六脈細(xì)弱 ， 舌質(zhì)淡紅、苔中部較厚 ， 脈證合參 ， 病機(jī)則為脾失健運(yùn) ， 濕邪內(nèi)阻 ， 精氣不能上呈所致 ， 治療宜益氣健脾利濕 ， 方用參苓白術(shù)散加減：太子參15g ， 山藥20g ， 云苓20g ， 薏苡仁30g ， 扁豆20g ， 蓮子肉15g ， 桔梗12g ， 砂仁15g ， 甘草6g ， 澤瀉12g ， 車(chē)前子15g ， 連服6劑后 ， 患眼視力達(dá)0.6 ， 大便每日2次 ， 便稠 ， 但仍不成形 ， 氣力不增 ， 患者平日腰酸膝軟 。因而續(xù)服上方加懷牛膝、川斷、枸杞子、菟絲子以溫陽(yáng)補(bǔ)腎 ， 服藥24劑 ， 查患眼視力1.2 ， 查患眼底黃斑區(qū)水腫環(huán)及黃白色點(diǎn)狀滲出物吸收 ， 氣力增加 ， 胃納較好 ， 大便日1次 ， 為了方便服藥 ， 把上藥制成散劑 ， 又服月余 ， 隨訪3年未復(fù)發(fā) ， 患眼視力保持在1.2以上 。6按：患者納差 ， 便稀日3~4次 ， 四肢倦息 ， 少氣無(wú)力 ， 為一派脾胃虛弱之癥 。此為脾失健運(yùn) ， 濕邪內(nèi)阻所致 。脾失健運(yùn) ， 精氣不能上呈故見(jiàn)視力下降 ， 視物變形 。故治療以參苓白術(shù)散加減 ， 益氣健脾利濕 ， 收效良好 。
4.程某 ， 男 ， 32歲 ， 工人 ， 1992年12月4日前來(lái)我院就診 。
右眼視昏 ， 眼前黑影月余 。患者1個(gè)月前左眼視力突然下降 ， 眼前黑影 ， 在某院診為“中漿病” ， 住院治療月余療效不佳 ， 前來(lái)我院就診 。現(xiàn)左眼視物不清 ， 外觀正常 ， 納差便溏 ， 舌質(zhì)淡紅、苔厚 ， 脈濡弱 。查視力：右眼1.2 ， 左眼0.3；眼底 ， 患眼視乳頭邊界清 ， 血管 ， ”
走向正常 ， 黃斑區(qū)水腫 ， 伴有黃色點(diǎn)狀滲出物 ， 中心凹光反射消失 。
脈證合參診為“中漿病” 。病機(jī)則為脾虛濕盛所致 。治宜健脾利濕 ， 補(bǔ)養(yǎng)元?dú)?nbsp;， 方用參苓白術(shù)散加味：太子參15g ， 云苓20g ， 白術(shù)15g ， 甘草6g ， 薏苡仁30g ， 澤瀉15g ， 車(chē)前子15g（另包） ， 山藥20g ， 蓮子15g ， 砂仁12g ， 炮姜10 ， 川芍12g ， 紅花6g 。連續(xù)服藥40余劑 ， 視力1.5 ， 大便較正常 ， 查眼底黃斑區(qū)水腫消失 ， 中心凹光反射存在 ， 后又服“香砂六君子丸”以鞏固療效 。隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā) 。
【參苓白術(shù)散加減治中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變醫(yī)案】按：“目賴(lài)氣血之滋養(yǎng) ， 方能明視萬(wàn)物” ， 若中焦脾胃虛弱 ， 氣血無(wú)以化生 ， 則清陽(yáng)不升 ， 目竅失于溫養(yǎng) ， 脾虛則健運(yùn)失職 ， 濕邪內(nèi)運(yùn) ， 上犯于目可見(jiàn)視力突然下降 ， 眼前黑影等癥 。治療應(yīng)培補(bǔ)中土 ， 化濕利濁 ， 故用參苓白術(shù)散健脾益氣 ， 藥證合參 ， 收效較好 。

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