參苓白術(shù)散加減治慢性腎小球腎炎醫(yī)案
慢性腎小球腎炎即慢性腎炎，屬于中醫(yī)水腫，虛勞，腰痛，血尿范疇 。是一組病因不明，病情復(fù)雜，病理變化多樣的腎小球慢性疾病 。其特點是病程長，發(fā)展慢，最終出現(xiàn)腎功能衰竭臨床主要表現(xiàn)為倦乏力、頭痛、浮腫、高血壓、氮質(zhì)血癥、尿少及晚期尿毒癥狀等 。慢性腎小球腎炎在臨床中，雖然治法頗多，但從脾入手以培土制水之法治療本病，確能取得事半功倍之效 。
【臨床應(yīng)用】
孟氏以參苓白術(shù)散治療慢性腎小球腎炎22例，患者均有浮腫、少尿、納呆乏力，舌質(zhì)淡苔薄白膩，脈弦細等癥 。實驗室檢查：尿常規(guī)：蛋白（++~++++）、紅細胞（少許、滿視野），血尿素氮、血肌酐均高出正常值，偶有顆粒管型 。西醫(yī)診斷為：慢性腎小球腎炎 。中醫(yī)辨證屬脾腎氣虛，濕邪內(nèi)停，水濕泛溢肌膚 。治療給予：黨參15g，白術(shù)10g，茯苓20g，砂仁6g山藥15g，薏苡仁15g，桔梗10g，扁豆10g，蓮子肉15g 。加減法：氣虛甚者，加生黃芪20g；腎氣虛明顯者，加枸杞子10g，女貞子10g，菟絲子15g，桑棋子10g；水濕內(nèi)停、泛溢肌膚，水腫嚴(yán)重者加茯苓皮30g，大腹皮20g，姜皮15g；濕邪困脾、納呆、惡心嘔吐者，加焦三仙各10g，姜半夏12g，竹茹10g；鏡檢蛋白尿明顯者加用金櫻子15g，芡實15g，煅龍牡各15g；鏡下血尿明顯者，加用益母草15g，澤蘭15g結(jié)果：痊愈者12例，好轉(zhuǎn)者8例，無效者2例，總有效率達90.8% 。
【參苓白術(shù)散加減治慢性腎小球腎炎醫(yī)案】朱氏以加味參苓白術(shù)散治療慢性腎炎16例，治療予以加味參苓白術(shù)散：黨參20g，茯苓20g，白術(shù)12g，山藥20g，薏苡仁20g，白扁豆10g，陳皮10g，仙鶴草20g，小薊10g，生地12g，阿膠10g，益母草20g 。水腫明顯者，加大腹皮20g；畏寒神倦者，加姜8g腰膝酸軟者，加菟絲子15g；五心煩熱者加知母10g1日1劑，水煎400ml，早晚各200ml口服 。6個月為1療程2個療程統(tǒng)計療效 。結(jié)果：完全緩解28例，基本緩解52例，好轉(zhuǎn)19例，無效17例，總有效率85% 。鐘氏以加味參苓白術(shù)散治療慢性腎炎普通型36例，處方：黃芪、茯苓、丹參、菟絲子、黨參、白術(shù)、蓮子各10g，熟地黃、扁豆、山藥各15g，砂仁、桔梗各5g，薏苡仁、益母草各30g浮腫明顯加車前子、澤瀉；形寒肢冷加附子、巴戟天、補骨脂；口苦、小便黃，苔黃膩加車前草、知母、白花蛇舌草；蛋白尿增多加桑螵蛸、芡實、石韋；尿紅細胞增多加三七、琥珀仙鶴草用法：每日1劑，水煎服 。30天為1個療程，治療3個療程判斷治療結(jié)果 。
顯效
【癥狀消失，尿常規(guī)：尿蛋白、紅細胞均轉(zhuǎn)陰性）16例 。有效
【癥狀消失，尿常規(guī)：尿蛋白（++）、紅細胞（+）】15例 。無效（癥狀不減輕，尿常規(guī)無改變）5例 。總有效率為87% 。
【病案舉例】
1.周某某，男，19歲，集寧市水泥廠工人 。1987年3月10日初診 。3月前因外感后出現(xiàn)眼瞼腫脹，繼而出現(xiàn)全身浮腫，尤以腰以下為著，按之凹陷不起 。伴少尿惡心欲吐、乏力、納呆，來我院檢查尿常規(guī)：蛋白（++++），紅細胞1~2個/視野，白細胞2~3個視野，顆粒管型1~2個，血尿素氮21.4mmol/L，血肌酐217mmolL，血沉40mm/小時，血脂正常，診斷為慢性腎小球腎炎，腎功能不全給予西藥抗炎、利尿之劑治療2個月，效果不顯，仍浮腫、少尿、惡心、化驗?zāi)虺Ｒ?guī)無好轉(zhuǎn)，故入我科診治人院查精神萎靡，面色蒼白虛浮，下肢浮腫，按之凹陷不起，舌質(zhì)淡胖水滑，苔薄白略膩，六脈沉細，尺脈弱 。辨證屬脾腎氣虛、陽虛水泛，治以培土制水，方藥取參苓白術(shù)散合五皮飲，處方：黨參15g，白術(shù)10g，茯苓30g，砂仁9g，薏苡仁20g，扁豆10g，蓮子肉15g，炒山藥15g，茯苓皮20g，大腹皮20g，姜皮20g，桂枝10g，水煎服，每日1劑，囑患者忌鹽 。
服上藥12劑，水腫漸消，納食增加，精神好轉(zhuǎn)，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)：蛋白（+++），紅細胞10~20個/視野，白細胞（-），上方去茯苓皮、大腹皮、姜皮，加金櫻子10g、芡實10g、枸杞子10g、服藥月余，諸癥好轉(zhuǎn)，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)：蛋白（++），紅細胞（-），白細胞（-）尿素氮6.5mmo1/L，血肌酐165mmol/L，其尿蛋白較多，上方加絲子10g，五味子10g，桑椹子10g，續(xù)服月余，化驗完全正常，病情痊愈，以后隨訪至今未見復(fù)發(fā) 。
按：患者有乏力、納呆、舌質(zhì)淡，苔薄白六脈沉細等脾氣虛之正，根據(jù)《景岳全書》“水惟畏土，其制在脾”之說，應(yīng)用培土制水之法，故以參苓白術(shù)散為主方，取其健脾益氣滲濕之功，最終達到水去病安之功 。
2.沈某，女性，35歲 。慢性腎小球腎炎病史5年，面色白，兩足浮腫，血壓偏高，頭暈腰酸，食欲不振，疲乏倦，小便量少 。尿常規(guī)檢查：白細胞少許，紅細胞（+~+++），尿蛋白6個 。脈細，舌苔薄黃膩 。證屬脾腎兩虛，濕熱逗留法當(dāng)健脾益腎，化濕清熱 。處方：參苓白術(shù)散加連翹10g，銀花藤30g，仙鶴草30g，貫眾炭10g，蓮須3g，芡實10g，米仁根30g，石韋15g，大薊根30g服藥2周，水腫消退，小溲量增多，腰酸已減，納食增進，精神亦振 。尿：尿蛋白（+），紅細胞、白細胞均消失脈濡細，舌苔膩漸化 。
繼前方去仙鶴草服用 。3月后，門診隨訪，諸癥均安，尿常規(guī)檢查正常，改以丸劑，以資鞏固
按：慢性腎炎的癥狀表現(xiàn)，都有不同程度的容顏白，水腫，腰酸，溲溺減少 。“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎司開闔，開適度，則水液循行有序，而腎氣固密，精微藏而不失 。脾腎兩虛，勢必影響精微的攝取和精氣的固密導(dǎo)致蛋白尿 。且“腎為胃關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類” 。臨床治療宜參苓白術(shù)散適當(dāng)配合益腎、清濕熱之品，如尿常規(guī)見白細胞加連翹10g、銀花藤30g；有紅細胞加仙鶴草30g、貫眾炭10g；見蛋白加蓮須3g、芡實12g、米仁根30g、大薊根30g、石韋15g；管型加扦扦活30g
3.王某，女，47歲，1994年3月12日初診 。雙下肢反復(fù)浮腫已2年，加重13天 。患者于1992年1月下旬始，面臉出現(xiàn)浮腫，某醫(yī)院診治為急性腎炎，經(jīng)治療好轉(zhuǎn) 。后經(jīng)常因感冒勞累而再次出現(xiàn)兩下肢輕度浮腫，一直拖延至今 。癥見：兩下肢中度浮腫，疲勞，便溏，小便黃少，舌苔黃膩，脈細 。小便常規(guī)蛋白（++），紅細胞（+++） 。尿素氮316mmol/L，尿肌酐102mmol/L 。西醫(yī)診為慢性腎炎（普通型） 。中醫(yī)診為水腫（陰水），證屬脾腎氣虛，瘀血阻滯，濕熱未清 。處方：黨參、白術(shù)各10g，黃芪茯苓、熟地黃、石韋、白花蛇舌草、車前子、丹參各20g，薏苡仁、益母草各30g，補骨脂15g.5劑，每日1劑，水煎服 。3月18日復(fù)診：浮腫消失，疲勞腰痛好轉(zhuǎn) 。上方去車前子、白花蛇舌草，加陳皮前后服藥3個月后，癥狀消失，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰 。隨訪1年多來一直正常 。86按：慢性腎炎普通型屬于中醫(yī)學(xué)的水腫、虛勞、腰痛范疇 。病變中心是脾胃 。《諸病源候論》中指出：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而全身腫滿” 。由此觀之，慢性腎炎普通型的水腫、疲勞、腰痛、蛋白尿等癥主要是脾腎虛所引起的 。在治療上，應(yīng)抓住脾腎虛這一病機，采用健脾補腎為主，加味參苓白術(shù)散方中黃芪、黨參、茯苓、山藥、白術(shù)、薏苡仁、扁豆健脾益氣，運化水濕，熟地黃、菟絲子補腎填精，益母草、丹參活血通絡(luò)，有祛瘀生新的作用 。諸藥合用，相輔相成，故能收到較好的效果 。
4.張某某，男，25歲，農(nóng)民，東安縣紫溪市鎮(zhèn)塘夫村人 。1995年4月5日初診 。自述：面浮足腫，尿少，腹脹，便溏1年 。經(jīng)某醫(yī)院診斷為：慢性腎炎 。住院治療1月，效果不佳，要求中藥治療 。刻診：面色淡黃，顏面微腫，雙下肢浮腫，足按之凹陷不起，神疲乏力，口淡納呆，脘腹脹悶，尿少便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩而滑，脈緩 。此乃水腫病，證屬脾虛濕阻，水濕泛濫，以健脾化濕，行水消腫為治 。用參苓白術(shù)散加減 。處方：黨參15g，焦白術(shù)15g，山藥12g，炒扁豆30g，生薏仁30g，生黃芪30g，木防已10g，陳皮10g，砂仁6g，焦三仙各12g，冬瓜皮30g，桔梗6g，炙甘草6g，澤瀉15g 。文火水煎服，忌鹽7日，禁油膩辛辣酒酪之品 。服7劑后，尿量增加，浮腫減消，藥中病的，效不更方，前方去桔梗、陳皮，加蟬蛻15g、益母草15g，再進10劑后二便如常，浮腫基本消失，食納增進，精神轉(zhuǎn)好 。前方去冬瓜皮、澤瀉，茯苓易茯苓皮，加蓮肉12g、芡實12g 。連服20劑，諸癥消失，尿檢正常 。后以成藥參苓白術(shù)散調(diào)治月余，以鞏固療效 。隨訪3年無復(fù)發(fā)1
按：水腫之成因與肺脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān) 。《景岳全書》云：凡水腫等證，乃肺脾腎相干之病 。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水性畏土，故其治在脾 。《素問·至真要大論》亦說：“諸濕腫滿皆屬于脾 。”此患者納呆腹脹、便溏，屬脾虛之證 。
脾失健運，水泛肌膚，故見面浮足腫；水濕不行則尿少治用參苓白術(shù)散健脾化濕，更益利水滲濕之品，輔以黃芪增強補氣行水之功 。脾得健運，水濕得化，小便自利，水腫自愈 。
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