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桂枝茯苓丸加減治未破裂卵泡黃素化綜合征醫案、配方

未破裂卵泡黃素化綜合征
未破裂卵泡黃素化綜合征是指有規律的月經周期，并假設有排卵，而實際月經中期卵泡未破裂、無排卵的一組癥狀群 。LUFS的發病機制目前尚不十分明確 。多數學者認為與中樞神經因素（即LH分泌不足或異常）、局部因素（即盆腔炎、子宮內膜異位等所致的機械性卵泡未破裂綜合征）及藥物因素（如CC、HMG等）有關 。這些在中醫學屬“不孕癥”的范疇 。“腎藏精”“腎主生殖”，故不孕癥多責之于腎 。《景岳全書·婦人規·子嗣》指出：“產育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受 。”所以該病與肝腎及沖任功能密切相關 。若肝腎功能協調，則疏泄有度，開合有節；若肝腎功能失調，則閉疏失度，開合無節，沖任不充，從而導致不孕 。故治當益肝腎、調沖任、理氣血 。
【桂枝茯苓丸加減治未破裂卵泡黃素化綜合征醫案、配方】【臨床應用】
楊魯一囑患者均于整個月經周期服用自制的中藥“坤寶飲”（主要成分為：黃芪、菟絲子、當歸、枸杞子、覆盆子、丹參各15g，熟地黃18g，阿膠、羌活各9g，田三七3g），每日250ml，分3次口服；于月經第11~16天加服桂枝茯苓丸（湯加味方（主要成分：桂枝、茯苓、桃仁各12g，牡丹皮、赤芍、穿山甲各15g，急性子3g，皂角刺9g，土鱉蟲10g），每日1劑煎服；同時選取關元、子宮（雙）、氣沖（雙）、地機（雙）、太沖（雙）、血海（雙）、合谷（雙）等穴位3~5個進行針灸，共6天 。診斷為小卵泡型者，除上述治療外，于月經第5天加服克羅米酚每日50mg，共5天，3個月為1個療程 。服藥同時，由專人行B超監測排卵情況，儀器為德國西門子 Adara
【亞當】全數字化超聲診斷儀216~510HMZ探頭頻率，于月經周期的第10~11天開始，在B超下動態監測卵泡發育，待卵泡發育最大直徑至1.5cm左右，加服桂枝茯苓丸（湯）加味方；B超顯示卵泡發育最大直徑至1.8cm左右，配合選穴針灸以促排卵 。視卵泡發育情況，每1~2日監測1次，至排卵或經期前 。采用診斷標準參照《婦產科綜合征》及有關資料定為：①不明原因不孕癥史；②BBT呈雙相型曲線；③診刮子宮內膜呈分泌期變化；④B超監測顯示卵泡增長、成熟，但無排卵征象；⑤B超監測卵泡發育正常或小于正常，而腹腔鏡檢查示卵巢無排卵孔，卵泡發育成熟時患者尿LH試紙仍為陰性，在患者的黃體期血中孕酮含量低于正常值（正常值≥50ng/ml） 。治療來源于其醫院1994年1月~2002年1月不孕癥專科門診的不孕癥患者，共7000余例，經篩查診斷為LUFS者共520例，占我院不孕病人的7.42% 。有完整治療資料者480例 。年齡23~38歲，平均27.6歲；其中婚后1~3年不孕者190例（39.6%），46年不孕者230例（47.9%），>6年者60例（12.5%）；臨床表現除不孕外，原發不孕48例，繼發不孕132例；390例（81.2%）患者有經前期乳脹或經期腰酸、腹痛，其中260例患者經期有血塊，130例可見舌上及邊緣有瘀點；經B超診斷為小卵泡型者158例（卵泡直徑<118cm），大卵泡型即典型LUFS者20例
【卵泡直徑（3.90.45）cm，最大為5cm】，正常卵泡型2例；卵泡成熟時，患者尿LH試紙均為陰性；部分患者經腹腔鏡檢查，卵巢表面無排卵孔；黃體期患者血中孕酮含量均低于正常值 。療效判定：顯效：治療3個月（1個療程）內患者受孕或B超顯示排卵成功；有效：治療3~6個月（2個療程）受孕或排卵成功；無效：治療6個月后仍無成功排卵者 。
治療結果：480例患者，顯效196例（40.9%），有效232例（48.3%），無效52例（10.8%），總排卵成功率為89.2%其中受孕229例，受孕率占排卵成功率的53.5%，均足月分娩，無一例流產 。妊娠率占總LUFS的47.7% 。
趙彥囑患者均于整個月經周期服用右歸丸為主方，隨癥加減（主要成分為：黃芪、菟絲子、紫河車、枸杞子、覆盆子、丹參各15g，熟地黃18g，仙靈脾9g，香附10g），水煎250ml，分3次口服；于月經周期的第11~16天加服桂枝茯苓丸加味方（主要成分：桂枝、茯苓、桃仁各12g，牡丹皮、赤芍、穿山甲各15g，枳殼、路路通各10g，皂角刺9g），水煎1劑，口服 。同時選取關元、子宮（雙）、三陰交（雙）、大赫、中極等穴位2~3個進行穴位注射 。具體操作如下：注射針抽取黃芪、當歸注射液各2ml，快速刺人穴位皮下，緩慢進針提插后局部有脹感并向外生殖器或足底放射，回抽無血時，每穴位注射藥液1ml左右 。出針后壓迫止血，并按摩3~5min 。視卵泡發育情況，每1~2天B超監測1次，直至排卵 。治療經篩查診斷為LUFS者共23例 。年齡23~40歲，平均28歲；其中婚后1~3年不孕者9例，4~6年不孕者11例，>5年者3例；原發不孕17例，繼發不孕6例；人流史或藥流史8例，合并有婦科炎癥10例，已做系統治療；診斷子宮內膜異位癥3例，盆腔粘連2例，原因不明1例，診斷為LUFS并用絨毛膜促性腺激素（HCG）或中藥治療失敗者6例 。全部病人月經周期正常（28~35天），有腰酸乏力、小腹涼感10例，有痛經史8例，有經前心煩易怒、乳房脹痛6例，無任何癥狀者6例 。做不孕癥系統檢查，除外男方因素，女方輸卵管因素及子宮、免疫因素等所致不孕癥 。給予患者整個月經周期右歸丸加減口服，于月經周期的第11~16天加服桂枝茯苓丸加味方，同時配合穴位注射 。療效標準：顯效：治療3個月（1個療程）內患者受孕或B超顯示排卵成功；有效：治療3~6個月（2個療程）受孕或排卵成功；無效：治療6個月后仍無成功排卵者 。治療結果：顯效9例，有效11例，無效3例，總排卵成功率為86.9%，其中受孕10例，受孕率占排卵成功率的50%，均足月分娩 。
【病案舉例】
姜某，女，28歲，1998年4月20日來診 。婚后4年未避孕而未孕 。初潮年齡15歲，月經周期30~32天，每次行經5~7天，末次月經1998年4月18日（LMP），有痛經史曾在外院檢查，子宮輸卵管造影顯示雙側輸卵管通暢，抗精子抗體（ASAB）、抗子宮內膜抗體（EMAB）均為陰性 。BBT雙相，男方精液常規檢驗正常 。3月份在外院使用CC+HCG方案后，月經第14天B超監測卵泡發育，左側卵巢內可見4.7cm×3.5cm大卵泡，內見光點，囊液混濁；BT上升后3天，B超顯示該卵泡仍在；BBT上升后5天，腹腔鏡未發現左側卵巢有排卵孔，可見子宮后壁和子宮直腸窩內有少許暗紫色異位的子宮內膜病灶 。患者4月20日來診時為月經第3天 。癥見：面色不華，經期腹痛，經血有小紫血塊，舌紫黯，邊緣有少量瘀點，脈沉澀 。給予坤寶飲（主要成分為：黃芪、菟絲子、當歸、枸杞子、覆盆子、丹參各15g，熟地黃18g，阿膠、羌活各9g，田三七3g），每日250ml口服 。月經第11天B超監測顯示，右側卵巢有一1.4cm×1.2cm卵泡發育 。同日加服桂枝茯苓丸（湯）加味方，5劑 。月經第14天，右側優勢卵泡發育至2.0cm×1.9cm，張力大，囊液清，宮頸黏液拉絲度好，鏡下可見典型的羊齒狀結晶；尿LH試紙陽性 。當日配合選穴針灸：關元、子宮（雙）、太沖（）、合谷（雙），每次30min，共3天 。囑其即日起有性生活，隔日1次 。月經周期第16天，B超顯示右側卵巢內優勢卵泡消失，子宮直腸窩內可見大量積液 。BBT上升后22天月經未潮，尿妊娠試驗陽性 。1999年2月足月順產一男嬰 。
孫某，女，26歲，2001年9月21日就診 。婚后2年夫婦同居未避孕而未孕 。初潮年齡17歲，月經周期26天左右，經期3~4天 。
經前乳房脹痛，經期腰酸，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦 。子宮輸卵管造影顯示正常；抗精子抗體（ASAB）、抗子宮內膜抗體（EMAB）均為陰性；基礎體溫雙相 。來診日為月經期第12天，B超監測卵泡發育：右側卵巢內未見，左側卵巢有一1.5cm×1.3cm的卵泡發育 。第14、16、18天觀察3次，顯示卵泡直徑無明顯變化，但是囊壁明顯增厚，囊內可見大量光點；BBT于月經周期第17天上升，18天檢驗血中孕酮明顯低于正常值 。西醫診斷：未破裂卵泡黃素化綜合征（小卵泡滯留型）；中醫診斷：不孕癥（肝腎不足，氣滯血瘀） 。治擬：補益肝腎，理氣活血，軟堅通絡 。患者于月經周期第5天口服克羅米酚每日50mg（共5天）和坤寶飲（主要成分為：黃芪、菟絲子、當歸、枸杞子、覆盆子、丹參各15g，熟地黃18g，阿膠、羌活各9g，田三七3g）250ml，每日1劑 。月經周期第11天B超監測顯示左側卵巢內可見一1.6cm×1.4cm的卵泡，當日加服桂枝茯苓丸（湯）加味方，每日1劑，共5天 。第13天B超顯示左側卵泡已成熟，2.1cm×2.0cm大，囊液及張力良好；宮頸黏液呈現典型的羊齒狀結晶；尿LH試紙陽性 。同日選穴針灸：子宮（雙）、關元太沖（雙）、血海（雙）、地機（雙） 。囑患者有規律性生活月經周期第15天，B超顯示：左側優勢卵泡消失，子宮直腸窩可見0.8cm的積液 。當月受孕，次年7月剖宮產一女嬰 。
按：筆者認為，未破裂卵泡黃素化綜合征與肝、腎及沖任失調密切相關 。以往單用西藥治療，效果欠佳 。采用坤寶飲以補腎養血、活o，、
血助孕，并在患者卵泡成熟期選用活血消之桂枝茯苓丸（湯）加急性子、皂角刺、穿山甲等活血化痰軟堅之品，從而促使卵子正常釋出 。克羅米芬是一種人工合成的非類固醇復合物，可抑制下丘腦和垂體部位的雌激素受體，增加促性腺釋放激素（GnRH）分泌而使促黃體激素（LH）和促卵泡激素（FSH）分泌增加，促進卵泡發育及正常排卵 。因此，中、西藥合用可使本癥患者達到正常排卵、受孕的目的 。
李某，女，30歲，中學教師，2000年10月9日初診 。患者婚前曾行人流術1次，婚后3年一直未孕 。1999年12月始月經遲至，45~60天一潮，曾經在外院治療，現月經恢復正常B超系列監測有優勢卵泡，張力低，BBT上升后仍舊存在，直至經行消失；BT呈雙相型，但黃體中期稍低；輸卵管造影示通暢 。丈夫精液常規正常 。西醫診斷為未破裂卵泡黃素化綜合征就診時患者訴經前乳脹、腰酸痛，經期有輕微腹痛，經血黯紅，有血塊，經量尚可 。白帶正常，偶見拉絲白帶 。性功能正常 。平素倦息乏力，手足不溫 。舌淡暗、有瘀斑、苔薄，脈沉細 。中醫辨證為腎虛血瘀型 。治以補腎調肝、活血通絡為法，口服基本方（主要成分為：黃芪、菟絲子、紫河車、枸杞子、覆盆子、丹參各15g，熟地黃18g，仙靈脾9g，香附10g）加陳皮6g、郁金12g 。于月經周期的第11天加服桂枝茯苓丸加味方（主要成分：桂枝、茯苓、桃仁各12g，牡丹皮、赤芍、穿山甲各15g，枳殼、路路通各10g，皂角刺9g，并配合穴位注射療法，第1.周期仍未排卵，第2周期重復上述治療成功治療2個月，于2001年8月7日順產一女嬰 。
按：筆者旨在陰陽并調，兼以活血，使陽施陰化，陰精成而利于外泄，促成熟的卵泡破裂，卵子排出 。配合穴注局部給藥，不僅使藥物發揮其相應特有的治療作用；而且藥物循經直入患處，最大限度地發揮藥物效應 。通過經絡影響所屬臟腑，激發和調節機體內在的生理功能，使之起到治療和增強免疫的作用 。

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