生脈散加減治短腸綜合征醫(yī)案
短腸綜合征是指小腸廣泛切除（小腸切除量超過(guò)70%或殘留腸管長(zhǎng)度少于100cm）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道吸收和全身營(yíng)養(yǎng)障礙的臨床綜合征 。
【病案舉例】
1.男，63歲，平素體健 。因急性絞窄性腸梗阻入院，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù) 。術(shù)中證實(shí)為小腸扭轉(zhuǎn)，造成距十二指腸懸韌帶80cm以下小腸廣泛壞死，遂作包括回盲部在內(nèi)的廣泛小腸切除，僅保留十二指腸及近端空腸約80cm，切除小腸量達(dá)80%強(qiáng) 。術(shù)后采用積極抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡素亂等綜合搶救措施，術(shù)后第3天生命體征轉(zhuǎn)為相對(duì)穩(wěn)定 。術(shù)后第4天起出現(xiàn)水樣腹瀉，每日7~8次，術(shù)后一周腹瀉增至每日15次以上，日腹瀉量達(dá)2000ml以上，出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦和血漿蛋白濃度下降以及血清電解質(zhì)紊亂等 。在繼續(xù)禁食、預(yù)防感染、應(yīng)用H2受體阻滯劑、山菪堿及其他對(duì)癥處理基礎(chǔ)上，于手術(shù)后一周起經(jīng)右鎖骨下靜脈插管作全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，每日平均熱量12540J（3000kcal），熱量與氮之比為500~600:1.結(jié)合舌面光而舌質(zhì)紅、干裂，脈細(xì)數(shù)等征象，術(shù)后二周停胃腸減壓，加用益氣生津中藥（生脈散加減），每日一劑，濃煎200ml，分3~4次口服，適當(dāng)增加山菪堿用量 。術(shù)后三周腹瀉次數(shù)漸減少，予進(jìn)食少量流質(zhì)，增加益氣生津中藥劑量 。
術(shù)后六周日瀉5次左右，允許進(jìn)食全量流質(zhì)并減少胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持熱量至5000J左右 。術(shù)后七周日便4~5次，成形，進(jìn)食半流質(zhì)，體重有所回升，血漿蛋白恢復(fù)至院水平，水、電解質(zhì)恢復(fù)正常 。術(shù)后八周病情穩(wěn)定，開(kāi)始不定期作胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持半流質(zhì)飲食，繼續(xù)以益氣生津法為主辨證加減中藥煎服 。術(shù)后十周出院 。在出院后5年左右時(shí)間內(nèi)，病人偶因飲食不當(dāng)及急性感染性疾病來(lái)院作短暫營(yíng)養(yǎng)支持和原發(fā)病治療，平時(shí)間斷服用益氣生津中藥治療，一般情況基本穩(wěn)定 。術(shù)后6年因重癥肺部感染并發(fā)全身衰竭死亡 。
2.男，82歲，素有高血壓、冠心病、房顫及缺血性中風(fēng)病史 。
因急性彌漫性腹膜炎人院 。經(jīng)緊急準(zhǔn)備后全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)為腸系膜上靜脈血栓形成致廣泛小腸壞死，遂作壞死小腸廣泛切除，保留十二指腸、近端30cm空腸、末端10cm回腸及回自部，小腸切除總量超過(guò)70% 。術(shù)后經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗休克、抗感染、維持水、電解質(zhì)平衡及H2受體阻滯劑等搶救治療，術(shù)后第3天生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)排便排氣 。術(shù)后5天開(kāi)始飲水及少量流質(zhì)，隨即出現(xiàn)水樣腹瀉，迅速發(fā)展至每日水瀉15~20次水瀉量高達(dá)2000ml以上，伴消瘦、舌質(zhì)紅、舌面干有裂紋、苔剝、脈細(xì)數(shù)，再度禁食并經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管作全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，每日熱量9196~10450J（2200~2500kcal），熱量與氮之比為627:1，補(bǔ)液中增加山莨菪堿用量至每日40mg，根據(jù)其氣陰兩虧之證，給予益氣生津中藥生脈散加減煎服，每日一劑 。術(shù)后二周腹瀉減至每日10次左右，大便成形，因口腔霉菌，停用抗生素 。術(shù)后二周胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持熱量降至5016~6270J，山莨菪堿用量減至每日20mg，允許進(jìn)食少量流質(zhì) 。結(jié)合原有疾病，中藥益氣生津與理氣活血法并用 。術(shù)后三周大便稠厚，每日1~2次，食欲增加，體重回升，實(shí)驗(yàn)室檢查除凝血酶原時(shí)間稍延長(zhǎng)外其他指標(biāo)均恢復(fù)正常，口腔霉菌感染控制術(shù)后四周停止靜脈營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)液，進(jìn)食半流質(zhì)，繼續(xù)中藥益氣生津法為主辨證加減治療 。七周痊愈出院 。迄今2年余，間斷來(lái)外科門診隨訪并服用中藥，消化道癥狀不明顯，經(jīng)常因心血管病急性發(fā)作赴內(nèi)科治療 。
【生脈散加減治短腸綜合征醫(yī)案】按：短腸綜合征的預(yù)后與是否有合適的營(yíng)養(yǎng)支持、切除腸段的長(zhǎng)度與部位、回盲部保留與否、是否發(fā)生高胃酸分泌及腸污染綜合征等因素有關(guān) 。鑒于本病急性期早期進(jìn)食甚至飲水都會(huì)加重腹瀉，并可能產(chǎn)生欲速不達(dá)之后果 。以中藥攝入作為消化道攝食的第一步，中藥煎劑既有介于水與流質(zhì)間的類似消化道激與營(yíng)養(yǎng)作用，同時(shí)還具有其獨(dú)特的治療作用 。從本文介紹的兩例恢復(fù)過(guò)程分析，盡管均為廣泛小腸切除，殘留小腸僅100cm左右，其中一例包括回盲部切除，一例為高齡伴多種慢性病患者，在以中藥結(jié)合胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療后，顯然急性期恢復(fù)過(guò)程明顯快于一般文獻(xiàn)報(bào)道，也未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥 。在選擇方藥上，本文兩例患者在危重急腹癥發(fā)生后接連經(jīng)受腹部大手術(shù)創(chuàng)傷及隨之發(fā)生的大量腹瀉、營(yíng)養(yǎng)障礙等一系列侵襲，表現(xiàn)明顯的氣陰兩虧證，故選擇具有益氣生津功效的生脈散為基本方 。用藥后患者腹瀉迅速減少、食欲增加和對(duì)攝食的耐受性提高以及全身情況明顯好轉(zhuǎn)來(lái)看，以人參、麥冬、五味子為主的中藥，不僅有調(diào)整全身狀態(tài)的作用，可能對(duì)短腸綜合征之殘存胃腸道黏膜的代償恢復(fù)也起了有益的藥理作用，并可能因全身狀況的改變而提高了機(jī)體免疫力，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)過(guò)程 。半年前我們對(duì)一例女性右半結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)廣泛腸系膜血栓形成致腸壞死的病人，在切除壞死小腸占80%強(qiáng)的情況下，術(shù)后早期積極采用益氣生津法為主辨證加減中藥治療，術(shù)后腹瀉癥狀僅2周即得到控制，可見(jiàn)中藥在本病治療中確有較理想的作用 。根據(jù)益氣生津法結(jié)合胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療短腸綜合征的體會(huì)，在治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①中藥煎劑的應(yīng)用先于攝食，以避免欲速不達(dá)的情況出現(xiàn) 。②中藥煎劑在最初應(yīng)用時(shí)宜濃煎并少量多次方法口服或胃管內(nèi)注入，此舉或許能減少藥物本身刺激引起腹瀉而造成的藥物丟失過(guò)多現(xiàn)象 。③在開(kāi)始應(yīng)用中藥時(shí)宜配合應(yīng)用H2受體阻滯劑及抗膽堿藥物，通過(guò)對(duì)胃腸道分泌與運(yùn)動(dòng)的抑制來(lái)提高機(jī)體對(duì)中藥的吸收和利，，
用，從而提高中藥療效 。④以生脈散為基本方，并注意隨證辨證加減，以提高對(duì)機(jī)體的整體治療效果 。
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