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生脈散加減治擴(kuò)張型心肌病醫(yī)案

擴(kuò)張型心肌病是原因不明的各種心肌疾病的最后結(jié)局 ， 以心腔高度擴(kuò)張和明顯的心搏出量降低為特征 。大多數(shù)病例可查出抗心內(nèi)膜的自身抗體 。發(fā)病年齡為20~50歲 ， 男多于女患者多因兩側(cè)心力衰竭而就醫(yī) 。多數(shù)患者常因心力衰竭進(jìn)行性加重而死亡或因心律失常而發(fā)生猝死 。中醫(yī)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制為氣陰兩虛 ， 心陽(yáng)不振 ， 氣機(jī)不利瘀痰內(nèi)阻等 ， 生脈散滋心肺氣陰 ， 生心肺之脈 ， 恢復(fù)心主血脈 ， 肺朝百脈的功能 ， 對(duì)本病辨證治療效果不錯(cuò) 。
【病案舉例】
1.楊某 ， 男 ， 46歲 。因心慌氣短、乏力半年入院 ， 伴有口干口苦 ， 納少腹脹 ， 輕度活動(dòng)即感心悸氣促加重夜間有時(shí)憋醒 ， 雙下肢輕度浮腫 ， 大便溏 。舌體胖有齒印 ， 舌質(zhì)暗淡 ， 苔白 ， 脈象遲弱、結(jié)代 。動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩 ， Ⅱ竇房傳導(dǎo)阻滯 ， 結(jié)性逸搏心律 。胸片：心胸比率0.52 ， 超聲心動(dòng)圖示：左、右心室腔增大 ， lvef40.0% ， s23.2%診斷：擴(kuò)張型心肌病 ， 充血性心力衰竭 。
證屬氣陰兩虛 ， 心脈失養(yǎng) ， 瘀血阻絡(luò) 。治以益氣養(yǎng)陰 ， 活血通脈 。方用保丹生脈湯加減：黃芪30g ， 黨參15g ， 桂枝12g ， 麥冬15g ， 丹參24g ， 桃仁9g ， 當(dāng)歸15g ， 檀香6g ， 砂仁6g ， 白芍24g ， 白術(shù)12g ， 茯苓15g ， 葛根30g ， 炙甘草6g 。水煎服 ， 每日1劑 ， 服藥70余劑 ， 癥狀基本消失 ， 心電圖檢查為竇性心律 。心率56次/分出院后繼用上方加減 ， 服100余劑 ， 自覺(jué)癥狀消失 ， 從事一般農(nóng)業(yè)勞動(dòng)無(wú)不適 。復(fù)查胸片 ， 心胸比率0.48.超聲心動(dòng)圖：右室腔恢復(fù)正常（治療前RVD23mm ， 治療后20mm） ， 左心室腔略增大（治療前LVD62mm ， 治療后58mm） ， LveF50.8% ， f27.2%
【生脈散加減治擴(kuò)張型心肌病醫(yī)案】按：本病的發(fā)病機(jī)制主要是氣陰兩虛 ， 心陽(yáng)不振 ， 氣機(jī)失利 ， 瘀痰內(nèi)阻 。其中心臟氣陽(yáng)虛衰乃為病之本 ， 而氣血瘀滯、痰飲水濕為病之標(biāo) 。氣弱血必阻 ， 陽(yáng)衰水必停 。所以治療原則是以益氣通陽(yáng)為主 ， 滋陰輔陽(yáng) ， 氣充則血行流暢 ， 陽(yáng)通而痰飲自化 。必須掌握標(biāo)本緩急 ， 以扶正為主 ， 兼以祛邪 ， 方能取得滿意療效 。保丹生脈湯是由傳統(tǒng)名方保元湯、丹參飲、生脈散三方相合加桃仁而成（桂枝易肉桂） 。方中黃芪、黨參（或人參）補(bǔ)氣溫陽(yáng)；桂枝、炙甘草助陽(yáng)通脈；麥冬、五味子滋陰養(yǎng)心；血以活為要 ， 故用丹參、桃仁活血祛瘀；氣以行為貴 ， 故用檀香、砂仁理氣調(diào)中 。諸藥合用 ， 共奏益氣通陽(yáng)、養(yǎng)陰充脈、活血通絡(luò)之功 。長(zhǎng)期應(yīng)用本方無(wú)明顯副作用 ， 本組患者除1例服藥后略有腹脹外 ， 余均未出現(xiàn)任何不適 。治療本病難求速效 ， 必須遵法守方 。治療初期只要病人用藥后癥情穩(wěn)定 ， 一般不輕易更方 ， 服10~15劑之后多可見(jiàn)癥狀減輕 ， 對(duì)于重度心衰病人 ， 加用小劑量的西藥強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑對(duì)減輕癥狀常是必要的 ， 與中藥治療合用可提高療效 。一般說(shuō) ， 在治療中患者自覺(jué)癥狀改善相對(duì)較易 ， 而心功能的明顯好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定則需長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥 。
2.李某 ， 女 ， 55歲 ， 農(nóng)民 ， 因心慌氣短浮腫1月 ， 于1993年2月21日入院 。既往史詳 。查：體溫36.5℃ ， 血壓75/45mmHg ， 脈搏120次/分 ， 面色晦暗 ， 面部 ， 四肢顯著浮腫 ， 心音低鈍 ， 二尖瓣區(qū)可及I級(jí)收縮期雜音 。肝肋下3cm質(zhì)中 ， X線檢查心影向雙側(cè)重度擴(kuò)大 ， 呈球形 ， 搏動(dòng)弱 。入院后診斷為充血型心肌病Ⅱ度心衰中醫(yī)辨證為陽(yáng)虛心泛型 ， 給強(qiáng)心溫陽(yáng)利水湯煎服 ， 人參5g（另燉） ， 附子10g ， 桂枝、五味子、茯苓、大腹皮各15 ， 炙黃芪、黨參各20g ， 每日1劑 ， 連服15日左右后改2日1劑煎服 ， 以后逐漸延長(zhǎng)服藥間隔時(shí)間 。西醫(yī)給強(qiáng)心、利尿、消腫、能量合劑、心寶、低鹽飲食及對(duì)癥處理 ， 癥狀體征逐漸減輕 ， 住院21日痊愈出院 ， 經(jīng)隨訪患者至今參加正常家務(wù)勞動(dòng) ， 未再?gòu)?fù)發(fā) 。
按：充血型心肌病近年在青、中年中發(fā)病有增高趨勢(shì) ， 目前對(duì)此病病因尚未完全明確 ， 屬于中醫(yī)的“水腫、心悸”等病證范疇 ， 病因病機(jī)多為心陽(yáng)不振 ， 推動(dòng)無(wú)力 ， 血瘀脈阻 ， 水濕內(nèi)停等有關(guān) 。采用強(qiáng)心溫陽(yáng)利水湯是由參附湯、生脈散、苓桂術(shù)甘湯加減組成 。全方具有振奮心陽(yáng)、溫陽(yáng)利水作用 ， 對(duì)陽(yáng)虛水泛型心肌病有可靠的臨床效果 ， 無(wú)不良反應(yīng) ， 根據(jù)藥理作用 ， 本方能增強(qiáng)心肌的收縮力 ， 提高體力 ， 利水消腫 ， 數(shù)藥合用有協(xié)同作用 ， 值得臨床進(jìn)一步研究使用 。

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