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生脈散加減治心源性休克醫(yī)案

【生脈散加減治心源性休克醫(yī)案】心源性休克是心泵極度衰竭引起的休克綜合征 。治療的首要目標(biāo)在于迅速恢復(fù)組織灌注，提高中心灌注壓，增加冠脈流量，維持生命器官的血液供應(yīng) 。使用擬交感胺類(lèi)藥物如多巴胺等，雖能迅速起到增強(qiáng)心肌收縮力，收縮血管，升高血壓的作用，但這類(lèi)藥物同時(shí)增加心肌的耗氧量，可使急性心梗壞死區(qū)外周的心肌缺血性損傷加重，導(dǎo)致壞死面積擴(kuò)大，心泵功能進(jìn)一步惡化 。急性心梗并心源性休克時(shí)，常用的治療心衰的藥物使用大都受到限制，洋地黃可引起致命的心律失常，使病死率增高，強(qiáng)烈的利尿劑只能使組織灌注惡化，血管擴(kuò)張劑可使舒張壓進(jìn)一步降低，冠脈灌注減少而加重心肌缺氧損傷，僅在肺毛細(xì)血管嵌楔壓（PCWP）增高或外周總阻力過(guò)高而無(wú)血壓過(guò)低時(shí)可能有效 。多巴酚丁胺也屬擬交感胺類(lèi)藥物而且對(duì)β及a受體作用很小，維持冠脈灌注壓不及多巴胺 。因此，進(jìn)一步尋求修復(fù)心肌缺氧損傷，改善心泵功能的藥物用于該病的治療具有一重要意義 。
【病案舉例】
1.陳某，男，64歲 。原有冠心病史十余年，勞累后，夜間突感胸骨后部劇痛，伴惡心嘔吐 。自服硝酸甘油無(wú)效 。于發(fā)病后6小時(shí)急診入院 。體檢：體溫35.5℃，血壓60/40mmHg，表情冷淡，面色蒼白，口唇紫紺，肢體濕冷，皮膚起花紋，胸骨部皮膚指壓試驗(yàn)陽(yáng)性 。
尿量18ml/h，心濁音界輕度擴(kuò)大，心音低鈍，心率147次/分，呈奔馬律，兩肺呼吸音粗糙，肺底部可聞及濕性啰音 。心電圖：竇性心律，142次/分，V1V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rS型，V3，V4呈QR型，ST段V2~V4抬高0.4mV，呈單向曲線(xiàn) 。提示急性前壁心肌梗死，竇性心動(dòng)過(guò)速 。血WBC16.2×10°/L,N0.78，L0.22，Hb115g/L.CPK>
200U/L 。急性心梗并心源性休克 。即按生脈散中西醫(yī)結(jié)合治療方案救治，12小時(shí)后，患者精神好轉(zhuǎn)，缺氧改善，心率減慢，肺部啰音消失，尿量增多（35ml/h），皮膚轉(zhuǎn)溫，血壓回升 。36小時(shí)后，休克完全糾正，心電圖改善，SGPK較前降低（150U/L）此間，心電示波發(fā)現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，予利多卡因200m靜注，而后未再出現(xiàn) 。
患者住院兩周，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定出院 。
按：生脈散是中醫(yī)學(xué)中“益氣復(fù)脈”的古今名方，很多學(xué)者用于治療心血管疾病認(rèn)為療效顯著 。急性心梗并心源性休克時(shí)，心氣虛已轉(zhuǎn)為氣衰陽(yáng)脫，出現(xiàn)意識(shí)障礙，肢體厥冷脈微欲絕 。心液隨陽(yáng)外溢，分布失衡 。此時(shí)以生脈散益氣養(yǎng)陰固脫治療是合理的 。近代研究生脈散中的主藥人參對(duì)人體多器官系統(tǒng)具有廣泛作用，其“適應(yīng)原”
樣作用，能提高機(jī)體的適應(yīng)性，促進(jìn)機(jī)體正常功能的恢復(fù)，可使低血壓或休克狀態(tài)下的血壓升高 。人參等益氣中藥用于冠心病的治療，可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，改善左室功能，增加心肌血流量減低耗氧量 。并能通過(guò)抑制血小板的聚集和釋放產(chǎn)生活血化瘀作用 。
近年來(lái)，生脈散抗心肌缺氧的機(jī)制已經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究，心肌細(xì)胞缺氧時(shí)發(fā)生的超微結(jié)構(gòu)改變，線(xiàn)粒體功能抑制及細(xì)胞膜通透性增加，生脈散具有防治作用 。還有人用 Doppler超聲血流測(cè)定儀和循環(huán)功能測(cè)定儀觀測(cè)到生脈散能降低冠心病患者的外周血管阻力，增加有效的循環(huán)血量 。臨床和實(shí)驗(yàn)資料表明，生脈散確為治療急性心梗并心源性休克的理想方劑 。
2.患者張某，男，60歲 。該患以頻發(fā)胸骨后疼痛，胸憋悶2天，以冠心病心絞痛收人院 。入院后第2天，突然出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后壓榨痛，大汗出，動(dòng)則心悸氣短，急查心電：VST段抬高弓背向上，病理性Q波，診斷：廣泛前壁心梗 。立即予鎮(zhèn)靜，止痛，吸氧，溶檢，擴(kuò)血管，極化液等藥物治療，后又出現(xiàn)高側(cè)、下壁、后壁梗塞，呼吸因難，煩躁不安、血壓75/56mHg，心率120次/分診斷：心梗、心衰、心源性休克 。在原治療上又加用升壓藥物以多巴胺靜脈滴注以維持血壓正常水平，連續(xù)用藥3天且血壓只能維持在較低水平 。后請(qǐng)王老診治，見(jiàn)患者四肢不溫，面色白無(wú)華，口唇發(fā)紫，舌淡，苔滑，脈細(xì)促無(wú)力 。診為厥脫證，氣陰耗傷兼血瘀治以益氣養(yǎng)陰活血固脫 。處方如下：紅參50g、附子15g五味子15g、麥冬20g、桂枝30g，桃仁15g、紅花10g、丹參30g，水煎服頻頻飲之 。
服上藥后約2小時(shí)，患者自覺(jué)胸悶減輕，氣促明顯好轉(zhuǎn)，四肢皮膚轉(zhuǎn)溫，血壓升至9575mmHg，12小時(shí)后繼服一劑，血壓穩(wěn)定，厥脫證恢復(fù) 。此后基本以上方出入調(diào)治15日病情穩(wěn)定繼以紅參為主的生脈散治療約半年時(shí)間，現(xiàn)仍健在 。
按：生脈散是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“益氣復(fù)脈”的古今名方，滋陰益氣，生脈斂汗，很多學(xué)者用于治療心血管疾病認(rèn)為療效顯著 。心氣虛已轉(zhuǎn)為氣衰陽(yáng)脫，出現(xiàn)意識(shí)障礙，肢體厥冷，脈微欲絕 。心液隨陽(yáng)外溢，分布失衡 。此時(shí)以生脈散益氣養(yǎng)陰固脫治療是合理的 。

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