生脈散加減治腹瀉醫(yī)案
【生脈散加減治腹瀉醫(yī)案】泄瀉是一種常見的胃腸疾病，以排便次數(shù)增多、糞便清稀，甚至如水樣為其主要特征 。臨床證型雖多，各有其特點，辨證施治不難 。
臨床上有一種久瀉患者，久瀉氣陰損傷的發(fā)生，常由于感受外邪、飲食所傷或治療不及時 。或治療不當(dāng)，分利過多，耗傷陰液，或反復(fù)發(fā)作 。耗傷正氣所致，除了大便次數(shù)異常外 。沒有明顯的寒熱現(xiàn)象 。僅見一些氣陰損傷的癥狀出現(xiàn) 。有學(xué)者將其歸納為久瀉氣陰損傷型 。運用四君子湯、生脈散、茶礬散三方合用，治療了不少久瀉患者，均收到較為滿意的療效 。
【病案舉例】
1.患者，男，73歲，退休干部2002年8月5日就診 。患者曾從事過醫(yī)務(wù)工作 。自訴腹瀉半個月 。找不出患病起因 。經(jīng)西醫(yī)輸液等治療，仍不見好轉(zhuǎn)，腹瀉一天數(shù)十次，量很少，怕腹瀉不敢進(jìn)食，神疲乏力，目眶下陷，遂投四君子湯合生脈散（黨術(shù)、白術(shù)、茯苓、甘草、麥冬、五味子、人參），煎湯沖服茶礬散 。四貼后腹瀉停止，隨后去掉茶礬散，加入益腎健胃之品，鞏固療效，以防復(fù)發(fā) 。
按：泄瀉是常見病、多發(fā)病，一年四季均可發(fā)生 。其致病原因雖多，但主要關(guān)鍵在于脾胃功能障礙，正如《景岳全書·泄瀉》所謂“泄瀉之本，無不由于脾胃，”久瀉的病程較長是相對于實證而言，沒有一個確切的時間概念 。一般均在7天或半月以上，甚至數(shù)月由于脾胃氣虛，運化失常 。胃中水谷不化精微 。故食即腹瀉，脾胃虛衰，氣血不足，故倦怠乏力，少氣懶言，氣血不榮于面，故面色不華，脾之脈絡(luò)系舌本 。氣血不榮故舌淡脾胃虛弱，氣血不充，故脈緩弱久瀉不止，最易形成陰液虧損，故舌干口渴 。脾氣下陷，失液脫津，故目眶下陷 。雖然久瀉有氣虛的見證，氣虛證又常是形成陽虛證的基礎(chǔ) 。
但由于還未損及陽分 。故沒有畏寒肢冷的寒象發(fā)生，久瀉雖有津虧的見證但也未損及陰分，故也沒有陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn) 。僅見氣虛陰虧癥狀 。所以沒有明顯的寒熱表現(xiàn)，西醫(yī)實驗室檢查也沒有炎性指標(biāo) 。簡而言之，臨床上只要是久瀉患者，無明顯寒熱現(xiàn)象炎性反應(yīng)，僅見氣陰虧損的，均可試用四君子湯、生脈散、茶礬散治療，隨證加減化裁，雖然三方合用，但仍有側(cè)重，三方中以四君子湯、生脈散為主，茶礬散為輔 。四君子湯、生脈散二方中，也有側(cè)重，如偏重脾虛濕勝，則用四君子湯為主 。生脈散次之，如偏重氣虛津虧，則用生脈散為主，四君子湯次之，茶礬散由等分兒茶、白礬組成研末沖服 。
2.朱某，男性，4歲 。大渴飲冷，飲水則吐，瀉黃色稀水樣便，小便短黃，指紋紫暗，舌苔白滑 。辨證為陰虛濕瀉，治以益氣養(yǎng)陰，淡滲利濕 。處方：太子參6g，麥冬10g，五味子6g，豬苓10g，茯苓15g，澤瀉10g，白術(shù)6g，桂枝3g 。水煎服，每日1劑，2天后病愈 。
3.張某，女性，3歲 。大渴飲冷，飲入即吐，肢冷，瀉清稀薄便，小便清長 。予生脈散合五苓散，初進(jìn)1劑而癥不見減，再細(xì)觀指紋沉滯暗淡，證屬陰損及陽，濕盛阻滯 。守方加熟附片2g，遞進(jìn)2劑病除 。
按：小兒渴瀉“以大渴飲冷，瀉下不止”為特征而得名，是臨床常見的小兒內(nèi)科疾病之一；其主癥有大渴飲冷、飲人即吐、瀉蛋黃色稀水樣便、小便短黃、舌淡紅苔水滑、煩躁不安、指紋紫暗，陰傷脫水明顯；其病因有脾虛土虧濕盛、感受外濕、阻滯運化三者，總而言之，脾不虛不成瀉、無濕不成瀉 。結(jié)合小兒生理病理特點，認(rèn)為本癥主要由濕邪犯于腸胃，導(dǎo)致小腸分清別濁功能失職，瀉多傷陰而津液耗傷，見大渴飲冷、陰損及陽而見虛煩肢厥等 。選用五苓散合用生脈散加減治之均收到滿意效果 。該組方具有益氣養(yǎng)陰、利水滲濕之效，使小腸恢復(fù)分清別濁之能，三焦恢復(fù)通調(diào)水道之職 。
4.歐某，女，2歲，因腹痛腹瀉，呈稀水樣便，曾在某醫(yī)院治療，癥狀纏綿不已，延及年余，刻下：大便有黏液，日近2次，肛紅、溲短，肢冷汗多，納呆，下肢浮腫 。查體：精神萎靡，面色白，形體消瘦，雙目緊閉，角膜混濁，下肢萎軟四肢厥冷，舌光無苔，質(zhì)深紅 。癥屬陰陽俱虛，方擬桂附理中湯加入養(yǎng)陰之石斛、玉竹、淮山藥及固澀之罌粟殼、禹余糧之類加減化裁共服7劑，大便先硬后溏，次數(shù)減至每日6次 。四肢轉(zhuǎn)溫，眼能睜開，唯舌質(zhì)仍紅，無苔 。用生脈散加溫陽的淡附、丁香及澀腸的赤石脂、禹余糧 。用上方加減共服1個月，諸癥消失而愈 。
按：小兒患泄瀉虛寒者少，濕熱者多，小兒為純陽之體，多從熱化，觀其既往病歷多用芩連葛草之屬從治 。后亦用七味白術(shù)散，皆未見效 。細(xì)察本病例乃陰陽俱虛 。在臨床中頗為少見，患兒經(jīng)中西治療年余，其病不減 。想必系藥不對癥，乃改陰陽兼治的方法 。但有先后主次之分，先用溫陽而佐以益氣養(yǎng)陰澀腸固下之品，后用養(yǎng)陰而佐以溫陽兼收斂之藥，使陰陽調(diào)和，病日趨好轉(zhuǎn)而后愈 。
5.仲某，男，35歲，2004年10月15日初診 。該患者每于長夏季節(jié)瀉不爽，苦不堪言，現(xiàn)已逾10余載 。自訴逢夏秋之交，天氣漸涼時大便次數(shù)即增多，每日3~4次以上，質(zhì)稀不成形，倦怠懶言，精神不振，不思飲食，性欲低下，天稍熱則大汗不止 。舌質(zhì)淡紅苔白微膩，脈細(xì) 。辨證為脾胃氣虛，夾有濕熱宗李東垣清暑益氣法培元益氣、清暑化濕 。處方：炙黃芪6g，當(dāng)歸6g，蒼術(shù)、白術(shù)各10g，豬苓、茯苓各15g，黃柏10g，澤瀉10g，黨參9g，麥冬10g，五味子6g，神曲10g，青、陳皮各6g，赤芍、白芍各10g，山萸肉9g，仙鶴草30g，功勞葉10g，葛根10g，益智仁9g，枸杞子10g.14劑 。
2004年10月30日復(fù)診，溏瀉癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，大便每日1~2次，基本成形，倦怠納呆等癥亦改善，但心煩、寐差 。于上方加炒梔子10g、炒棗仁15g，清心除煩安神 。此后隨訪，病情穩(wěn)定，已無所苦 。
按：長夏是濕令盛行季節(jié)，天暑下迫，地濕上騰，人所感受之邪，暑濕每多兼夾，故葉天士《幼科要略》有“暑必兼濕”之語 。
濕為陰邪，若暑濕兼感，則病機(jī)復(fù)雜，并非一派陽熱之象矣 。并且夏日人身之陽，以汗而外泄，人身之陰，以熱而內(nèi)耗，陰陽兩有不足，不如冬令之封藏固密，故可見虛象 。該患者脾胃之氣本不足，復(fù)感受長夏暑濕之邪致濕熱內(nèi)蘊，故成氣虛濕熱證 。李東垣之清暑益氣湯正為勞逸失節(jié)、脾胃氣虛之人感受暑濕之邪耗氣傷津而設(shè)本方以參、芪、術(shù)、歸補(bǔ)脾胃、益氣血，合生脈散養(yǎng)陰生津為基礎(chǔ)；再加蒼術(shù)、青皮、陳皮、神曲以燥中焦之濕；黃柏、澤瀉、豬苓、茯苓瀉下焦之火；葛根升發(fā)脾胃之清陽；仙鶴草、功勞葉補(bǔ)氣而不上火；益智仁、枸杞子暖腎生精，共奏培元益氣、清暑化濕之功 。藥味雖廣而立意周密，遂能數(shù)劑起效 。
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