小青龍湯加減治支氣管哮喘醫(yī)案
支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的，機體對抗原和非抗原性刺激引起的一種氣管、支氣管反應性過度增高的疾病 。其臨床特點為反復發(fā)作性喘息、胸悶、咳嗽、大多是帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難 。常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 。但本病應注意與慢性喘息型支氣管炎相鑒別 。我國的患病率為1%~4%，可以發(fā)生在任何年齡，但約半數(shù)以上患者都在12歲以前發(fā)病，常見于有過敏體質(zhì)的兒童、青年，其發(fā)病與遺傳、過敏、理化刺激、氣候環(huán)境、飲食、藥物、感染等多種因素有關 。本病分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作前有先兆癥狀，如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等，而后出現(xiàn)瑞息發(fā)作，咳嗽大量白色泡沫痰，重者可端坐呼吸，缺氧嚴重者甲床、口唇紫紺 。所謂“哮喘專主于痰”，因此導致本病的主要病因是痰飲內(nèi)伏，平時可不發(fā)病，遇某種因素致使痰飲搏擊于氣道而發(fā)病 。外感、飲食、病后失調(diào)、情志內(nèi)傷、疲勞等均是誘發(fā)因素 。
對哮喘患者的治療原則和目的主要是使急性發(fā)作期患者迅速解除癥狀；使緩解期患者能有效地預防復發(fā) 。在輕度發(fā)作期，用中醫(yī)辨證分型治療，哮喘即可得以緩解 。如果在中度發(fā)作期或病情進一步加重或哮喘持續(xù)狀態(tài)時，應在中醫(yī)辨證施治基礎上，積極使用西醫(yī)解痙平喘，祛痰，抗感染，補液，糾正酸中毒等對癥處理 。緩解期應以中醫(yī)辨證施治為主，預防復發(fā) 。
【臨床應用】
張氏以小青龍湯口服液治療無嚴重肺部感染、無嚴重肺氣腫、肺心病的支氣管哮喘30例 。病程分別在460年，平均26.4年 。每日服藥3次，連服1~3周 。治愈2例，顯效9例，有效15例，無效4例，總有效率86.7% 。
李氏2等應用本方加味治療134例支氣管哮喘，療效滿意 。患者隨機分為兩組，對照組（65例）予氨茶堿、青霉素、菌必治等，并及時吸氧及糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂，哮喘仍不能控制者，加用激素（有禁忌癥者除外）如強地松、氫化可地松、地塞米松任選一種；緩解期給抗原脫敏治療3~6個月 。治療組（69例）在西藥治療的基礎上，以小青龍湯為基本方 。急性期：寒喘痰多難咳者加白芥子、萊子各10g；熱喘氣粗口渴者加石膏30g，魚腥草10g；胸脅疼痛、小便短澀者加桑白皮10g；胸悶大便千結者加生大黃9g，杏仁10g 。緩解期：肺衛(wèi)氣虛、神疲氣短、面色白者加蛤蚧20g，烏梅10g；脾腎陽虛、頭暈、食少便溏者加白術、山藥、防風各10g，每日1劑，水煎分2次內(nèi)服 。兩組以10天為個療程，治療12個療，隨訪半年至1年 。結果：治療組治愈43例，有效25例，無效1例，總有效率98.6%；對照組治愈28例，有效29例，無效8例，總有效率87.7% 。
彭氏24也認為，本方治療支氣管哮喘療效中肯，但對頑固性和反復發(fā)作性支氣管哮喘仍守原方用量，效果不理想 。然重用麻黃、細辛、白芍、半夏、甘草的劑量，治療固性支氣管哮喘則收到滿意效果 。方藥如下：蜜麻黃15g，桂枝10g，千姜8g，細辛8g，制半夏30g，白芍30g，五味子15g，甘草15g 。寒痰黏稠加白芥子10g，萊子30g，紫蘇子10g；痰熱肺加石膏30g，浙貝母10g，魚腥草30g臨床治療20例頑固性哮喘，18例服用本方后，0.5~1h哮喘即平或顯著級解，聽診兩肺哮鳴音大減或基本消失 。服完3劑后病情趨向穩(wěn)定，逐漸減少本方劑量，加入益氣固本、補腎納氣之品，以資調(diào)理，鞏固療效 。2例無效改用它法治療 。王氏2等從1980~1995年運用小青龍湯夏治配合固本平喘膠囊（紫河車蛤蚧、地龍、川貝母、桃仁、杏仁）冬服治療哮喘30例，臨床控制7例，顯效10例，好轉10例，無效3例，總有效率90% 。提示本方法對本病有緩解癥狀，扶正固本之功 。
劉氏26以小青龍加味治療支氣管哮喘32例，劑量視病情和年齡而定 。飲郁化熱者加生石膏；尿少、下肢浮腫者加茯苓、白術；汗出者加厚樸、杏仁、黃芪；喉中痰鳴者加射干，每日1劑，水煎服3次 。結果：優(yōu)良率71.9%（23例）；顯效率18.87%（6例）；有效率9.4%（3例） 。治療后起效時間平均為1.5天，平均療程為7天 。
蘭氏等對急性發(fā)作期支氣管哮喘進行療效觀察 。治療組（50例，寒哮、熱哮各25例）予小青龍湯，熱哮加生石膏30g，兼見鼻癢、咽癢、眼癢、噴嚏多者加荊芥、薄荷、蘇葉、蟬、白鮮皮、地膚子等；兼見惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、頭痛身痛、無汗、脈緊者加葛根、辛夷花、蒼耳子等 。對照組（50例，寒哮、熱哮各25例）服中藥湯劑（寒哮用射干麻黃湯，熱哮用定喘湯）配合西藥 。結果在臨床療效、肺功能變化、血管內(nèi)皮細胞（EC）數(shù)的改善程度、外周血嗜酸性粒細胞方面均無顯著性差異（P>0.05） 。
【小青龍湯加減治支氣管哮喘醫(yī)案】劉氏治療支氣管哮喘76例，全部患者均予口服小青龍湯加減，劑量視病情和年齡而定 。痰郁化熱者加生石膏；尿少、下肢浮腫者加白術、茯苓；汗多者加杏仁、黃芪、浮小麥喉中痰鳴者加射干、橘紅；咯血者加三七 。每日1劑，水煎分2次服 。穴位注射取穴定喘、膻中、肺俞、豐隆、天突 。選準穴位后，常規(guī)消毒，用5號注射針頭直刺0.5cm左右，捻轉得氣，抽無回血后，每穴注入山莨菪堿10mg、地塞米松10mg、撲爾敏10mg及維丁膠性鈣1ml的混合液ml 。結果：43例經(jīng)7天治療后臨床治愈，25例于治療14天后顯效，8例于治療21天后有效 。有效率100% 。
旦氏用本方加減治療寒性支氣管哮喘49例，均為自幼始發(fā)病，氣虛合玉屏風散，感染明顯者加抗生素治療結果：顯效30例，有效16例，無效3例，總有效率94%，且有顯著的抗變應性炎癥、抑制細胞脫顆粒和抑制過敏反應的作用 。另外也有多位醫(yī)家報道，用本方加減治療本病取得較好的效果 。張氏用小青龍湯加味結合西藥螺旋霉素治療支氣管哮喘，并與西藥組（強的松）治療支哮急性發(fā)作對照，結果兩組間差異非常顯著 。說明小青龍湯加味結合西藥螺旋霉素治療支氣管哮喘療效提高，可減少毒性及不良反應 。
【病案舉例】
1.張某，男，53歲，教師，1993年9月14日就診 。患支氣管哮喘4年 。無論春夏秋冬，天稍冷則發(fā)，以致無法堅持工作 。咳吐泡沫痰，胸悶，頭脹，夢多，每呼吸困難時則必大便，每日5次左右，質(zhì)稀，伴惡冷，但腹不疼 。脈細，舌紅，苔白潤，投五苓散合香砂六君子丸3劑后，大便正常，但咳喘未大減 。9月24日再診時改投麻杏石甘湯合六君子丸加味，3劑后不動則不喘 。10月5日三診：脈癥與前不同，屬外寒內(nèi)飲，肺氣失宣證，法當散寒化飲，宣肺平喘 。用小青龍湯加味：麻黃、桂枝、五味子、炙甘草、白芷各6g，干姜、細辛各5g，法半夏10g，白芍12g，3劑 。0月11日四診：訴咳喘俱減，但痰聲漉漉，胸略悶，脈舌同上 。上方去白芷，加陳皮、射干、薤白各10g，茯苓、炒白術各12g，4劑 。10月15日五診：訴痰減，但仍喘，胸略悶 。舌脈同上 。仍以小青龍湯，麻黃、桂枝、細辛、干姜、白芍、炙甘草各9g，法半夏、五味子各15g3劑后諸癥基本消失，患者要求續(xù)服，以防復發(fā)，故又處7劑善后 。追訪至今，一切正常 。
按：此案乃為典型的小青龍湯證，初診投五苓散合香砂六君子，旨在扶脾以堅大便；再診時投麻杏石甘湯加味，乃因為有化熱之勢；三診、四診雖投小青龍湯，但療效仍不盡人意 。鑒于近幾年來國內(nèi)曾先后報道用大劑量小柴胡、小青龍湯，且按原方比例，治療某些疑難雜病，每獲意想不到的療效 。故四診時用小青龍湯的習慣用量組方比例，果收奇效 。31
2.金某，男性，62歲，1996年12.月15日來診 。患者有6年哮喘病史 。既往常用抗生素、氨茶堿、激素等西藥控制緩解，但病情逐漸加重，每年春冬季受寒即發(fā) 。胸悶、喘息，明顯哮鳴音，端坐呼吸，難平臥，咳嗽，惡寒，痰多稀白，面色無華，唇淡微紫，舌質(zhì)淡紅，苔白膩而滑，脈滑數(shù) 。桶狀胸，心率96次/分，心律規(guī)則，呼吸22次/分，血壓16/6kPa，兩肺聽診明顯哮鳴音，聞及濕性羅音 。血常規(guī)：白細胞13×10/L,X線胸片提示：支氣管哮喘，肺氣腫 。中醫(yī)辨證：寒邪束肺，肺氣上逆，痰濕壅阻，病屬哮喘重癥 。治擬宣肺平喘，溫化寒痰 。處方：蜜炙麻黃15g，桂枝10g，五味子10g，姜8g，制半夏30g，白芍30g，細辛8g，甘草5g，白芥子10g，紫蘇子10g 。服藥40min后其喘漸平，自覺身熱微汗出，當晚能平臥 。繼服重劑小青龍湯2劑，喘停止，聽診哮鳴音消失 。爾后減少本方劑量加人益腎納氣、固本培養(yǎng)之品以鞏固療效 。
按：重劑小青龍湯重用麻黃意在辛溫散寒，宜肺平喘，又恐發(fā)汗過多故用蜜炙；重用白芍配桂枝調(diào)和營衛(wèi)并可監(jiān)制麻黃發(fā)汗過多；重用制半夏意在加強方中止咳化痰作用；有關細辛的用量歷代醫(yī)家認為“單用不過錢，過量有氣閉致死”之說，然而筆者臨床配以重用甘草人煎，雖用至8克并無此弊，這可能與重劑甘草緩其毒有關，同時還有良好的鎮(zhèn)咳祛痰作用；方中細辛配五味子，辛散與酸性相合，具有相互為用的意義；方中細辛再配干姜、半夏溫中逐飲，散寒降逆，功效甚佳 。痰飲本為陰邪，蒙蔽清陽，非用細辛、干姜辛散大熱之品不可 。本方五味子、白芍、甘草相配使辛散之藥散陰邪而不傷肺氣，乃取《內(nèi)經(jīng)》“以辛散之，以甘溫之，以酸收之”之意 。
3.患者，女，58歲，患哮喘病史5年余每年發(fā)作數(shù)次，尤以冬春季節(jié)為甚，服用抗生素等藥物略能緩解 。近幾年來，發(fā)作頻繁，稍有氣候不適即哮喘 。述其因前日趕集不慎淋雨受涼而發(fā)作 。胸悶，呼吸急促，惡寒怕冷，日輕暮重，痰多色白，咳痰不爽，而于1990年3月28日來診治 。體溫37.5℃，心率84次/分，心律規(guī)則，呼吸26次/分，血壓17.3/11.7kPa，聽診：兩肺可聞及滿肺哮鳴音及少量濕性羅音，心尖搏動較弱，心界無明顯擴大輕度紫紺，胸廓成桶狀胸，血常規(guī)檢查：白細胞14.5×10/L，中性粒細胞0.78，淋巴細胞0.21，嗜酸性粒細胞0.01，臨床診斷為支氣管哮喘并感染 。遂用抗生素、地塞米松、氨茶堿等中西藥觀察治療6天無效，且諸癥加重，于4月3日下午15:00診治，見其端坐呼吸，喘急不寧，張口抬肩，惡寒怕風，厚衣而表，痰多而稀，咳而不爽，舌苔白膩，舌質(zhì)紫暗，脈細而滑數(shù)，據(jù)此乃寒邪束肺，痰濕塞阻、肺氣上逆所致治宜宜肺平喘、溫化寒痰 。處方：炙麻黃25g，桂枝g，蜜炙款冬花15g，蜜炙五味子6g，干姜9g，制半夏25g，蜜炙甘草12g，旋覆花12g（包煎），白芥子25g，白芍15g，細辛6g，蘇子25g.1劑，煎取兩汁和，首次熱服2/3，患者于服藥約40min后，哮喘漸平，自覺熱、微汗出，續(xù)將所余1/3藥汁加熱服盡，約1.哮喘平息，聽診：兩肺哮鳴音基本消失 。當晚即能平臥、且能人睡4月4日上午9點，患者述哮喘未發(fā)作，尚有惡寒，遂用上方2劑每日1劑，煎汁2次，分3次服 。4月6日患者述哮喘未發(fā)作，諸癥消失，擬于上方之中進退，加益氣、補腎、培元之品，以固其療效，隨訪4年，身體健康，哮喘無復發(fā)533
按：患者感受寒邪，引動伏痰，致使痰氣交阻，肺氣不利，遂發(fā)本病，綜觀諸癥，四診合參，本病病機為寒邪外束，痰濕壅肺，肺失肅 。病痰飲者，當以溫藥和之，擬宣肺散寒，溫化寒濕的方法，方選小青龍湯加降氣中藥旋覆花、蘇子、白芥子等調(diào)節(jié)肺之氣機 。
4.趙某，女，31歲，工人 。哮喘發(fā)作3日，胸悶，氣喘，喉中有哮鳴聲，夜間更甚，咳嗽，痰多白沫，微惡寒，身熱不揚，舌苔白，脈弦滑 。支氣管哮喘病史10余年，受寒或勞累皆可引起發(fā)作 。
中醫(yī)辨證屬外寒引動內(nèi)飲，內(nèi)飲重于外寒治宜溫肺化飲為主，兼以散寒 。處方：射干10g，麻黃6g，細辛3g法半夏10g，炙款冬花10g，炙紫菀10g，五子3g，生姜2片大棗3枚水煎服，日1劑 。服3劑，白天哮喘、咳痰癥狀均減輕入夜喉中仍哮鳴有聲，原方繼服4劑，藥后喘咳已平，夜間微聞哮鳴音，乃將湯劑改為丸劑，緩圖根治 。
按：肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，且肺為嬌臟，不耐、
寒熱，故感受風寒之邪，首先犯肺；且哮病患者多陽氣虛弱，溫煦防御功能低下，易為風寒外邪所傷；痰、瘀宿根俱為陰邪，同氣相求，也易為風寒所引動，內(nèi)外合邪，壅阻肺氣，導致肺氣宣降失常，而引起哮喘急性發(fā)作 。小青龍湯主治風寒客表，水飲內(nèi)停之證 。方中生麻黃能溫肺散寒，還可平喘；桂枝辛溫解表，并可溫通血脈，散寒逐瘀；法半夏性溫，能燥濕化痰；干姜、細辛同屬溫里藥，既可助麻黃、桂枝溫散風寒，又可補助陽氣，祛除內(nèi)寒；五味子味酸能收斂，性溫而潤，功能斂肺滋腎，可收斂因久咳虛喘所致之陽氣耗散；白芍與桂枝同用，以助散風寒，調(diào)營衛(wèi)，實腠理炙甘草益氣補肺，兼潤肺，有一定的止咳平喘作用 。全方組合能溫散風寒，溫化寒痰，溫通散瘀，溫補陽氣，處處針對風寒之誘因、痰瘀之宿根、氣陽虛弱之內(nèi)因，以達宣肺平喘之目的 。
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