越鞠丸加減治心絞痛醫(yī)案
【越鞠丸加減治心絞痛醫(yī)案】心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征 。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失，疼痛劇烈不解者，常伴汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，或心悸、氣短，喘息不得臥，甚則猝死 。勞累、情緒激動為常見的誘因 。
本病屬中醫(yī)的“胸痹”、“胸痛”、“真心病”、“厥心痛”等范疇 。病因有內(nèi)因和外因之分 。內(nèi)因為年老體衰，心脾腎氣血陰陽不足；外因為陰寒侵入、飲食失當(dāng)、情志失調(diào)、勞累過度等，最終導(dǎo)致心血運行受阻，胸脈痹阻而胸痛 。病理變化為年老體衰，腎氣已虛，不能鼓舞心陽，滋養(yǎng)心脈，或勞倦思慮，耗傷氣血，損及心脾，均可使心氣虛虧，心血瘀滯 。陰寒侵襲，內(nèi)遏胸陽，氣機痹阻，心脈凝滯；暴飲飽食，脾胃受損，運化不利，痰濁壅寒，心脈痹阻；情志不遂，肝失疏泄，氣滯血瘀，心脈不通 。總之，心脾腎虧損，氣血陰陽不足，是心絞痛的內(nèi)在病因；陰寒、痰濁氣滯、瘀血等病邪痹阻心脈，胸陽失展，心脈不通，不通則痛，是心絞痛的外在表現(xiàn) 。現(xiàn)代藥理研究表明，越鞠丸有很好的抗抑郁，調(diào)理精神的作用，其方中藥物梔子、川芎有抗血栓，降低全血黏度的作用，作用于本病效果明顯 。
【臨床應(yīng)用】
沈氏應(yīng)用越鞠丸治療心絞痛60例，按隨機表法分為治療組和對照組各30例 。治療組30例中，男18例女12例；年齡47.2~76.3歲，平均（59.25±6.07）歲；病程2~21年，平均（7.20±1.93）年；合并高血壓病11例，糖尿病3例，心律失常3例；心絞痛程度：輕度19例，中度8例，重度3例 。對照組30例中，男19例，女11例；年齡45.3~78.5歲，平均（54.78±3.87）歲；病程3~23年，平均（6.87±2.04）年；合并高血壓病13例，糖尿病4例，心律失常2例；心絞痛程度：輕度10例，中度17例，重度3例 。兩組性別、發(fā)病年齡、病程、心絞痛程度及并發(fā)癥等資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性（P>0.05），具有可比性 。診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照WHO1979年制定的冠心病分類與診斷標準擬定 。中醫(yī)診斷標準參照“中藥（新藥）治療胸痹（冠心病心絞痛）臨床研究指導(dǎo)原則”和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)“中醫(yī)胸痹心痛診斷及肝郁氣滯型的標準”擬定 。納入標準：西醫(yī)符合冠心病勞力性心絞痛診斷，中醫(yī)辨證符合肝郁氣滯型，且年齡為40~7歲的門診或住院患者 。
排除標準：凡不符合診斷標準以及中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀者；合并高血壓病且血壓超過23.9/14.6kPa（180/110mmHg）者；凡屬重度心衰、重度心律失常、重度休克、肝腎造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群者；40歲以下、80歲以上，妊娠或哺乳期婦女，或?qū)Ρ舅庍^敏者 。治療方法：治療組以越鞠丸為基礎(chǔ)方加減，藥用：川芎12g，蒼術(shù)10g，香附15g神曲10g，梔子6g脅肋脹痛甚者，加郁金12g，青皮10g，佛手12g；煩躁甚者，加酸棗仁30g，柏子仁30g，茯神30g，黃連6g；噯氣頻作、胸脘滿悶者，加旋覆花10g，代赭石15g，蘇梗12g，法半夏0g每日1劑，水煎，分兩次服 。15d為1個療程 。連續(xù)治療2個療程 。對照組口服異山梨酯（消心痛），每次10mg，每日3次 。兩組均以15d為1療程，連續(xù)治療2個療程后統(tǒng)計療效 。兩組治療期間除心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油片劑緩解其臨床癥狀外，一律停用其他藥物 。療效觀察：顯效：治療15d臨床癥狀及體征消失，心電圖顯示正常，隨訪1年未復(fù)發(fā)者 。有效：癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn) 。無效：癥狀、體征無明顯變化 。治療結(jié)果：治療組35例患者，顯效20例、有效13例、無效2例，總有效率66.67%；對照組35例患者，顯效15例、有效11例、無效9例，總有效率55.00%，治療組療效優(yōu)于對照組 。
【病案舉例】
（1）高某，男，57歲 。自訴近日來因工作繁忙感到疲乏、胸悶、憋氣、氣短、煩躁、口干，無胸痛，曾服冠心蘇合丸、安神補心丸、速效救心丸，癥狀改善不明顯，查舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦 。據(jù)其脈證，辨為心肝失調(diào)，血脈郁滯不暢，擬以寬胸理氣，行氣解郁 。蒼術(shù)10g，香附10g，川芎15g，梔子10g，建曲10g，沙參10g，枳殼10g，佛手10g，丹參10g，柴胡5g，赤芍10g，郁金10g服上方7劑后癥狀有所緩解 。繼服上方加瓜蔞15g，7劑后癥狀基本消失 。
按：冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇 。其病因病機不外乎年老體弱、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵而致胸陽不振、心脈痹阻而發(fā)病 。在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)家大多從益氣活血通陽等法人手，而從肝論治的較為少見 。古代醫(yī)家認為胸痹心痛乃由七情內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)所致 。《靈樞》云：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利 。”《薛氏醫(yī)案》認為：“肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏 。”清沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“七情除喜之氣能散外，余皆令心氣郁結(jié)而為心痛也 。”綜上所述，認為七情太過肝氣不舒是引發(fā)胸痹心痛的主要原因 。從心與肝的生理功能方面來講，心主血脈，主神志；肝主疏泄，性喜條達，而人的精神情志活動除由心所主外，與肝的關(guān)系十分密切 。只有在肝的疏泄功能正常，氣機調(diào)暢的情況下，人才能氣血平和，心情舒暢；反之，如果肝氣不舒，情志抑郁，心肝之氣郁滯，血脈瘀阻不和，運行不暢，津液失布，則痰凝空曠，痰濁久留，痰瘀交阻，則可導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生 。正如朱丹溪在《丹溪心法》中所云：“氣血沖和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉 。故人身諸病，多生于郁 。”可見胸痹的發(fā)生與氣郁所致血、痰之郁有關(guān)，病程日久多為氣、血、火、食、濕、痰相互混雜交織 。越鞠丸是元代醫(yī)家朱丹溪所創(chuàng)制，是《丹溪心法》中杰出的方劑之一，由香附、川芎、梔子、蒼術(shù)、神曲組成 。原為氣郁所致血、痰、火、濕、食諸郁而設(shè)，具有五藥治“六郁”之功效，乃行氣解郁之名方 。方中香附行氣開郁，疏肝理氣，川芎活血行氣，理氣止痛，以治血瘀，兩者配合，氣血同治，活血行氣之功益勝；配合燥濕化痰之蒼術(shù)、消導(dǎo)之神曲、清熱之梔子，使氣化則濕行，濕化則脾健，脾運則痰濕無由以生，火郁亦消散 。筆者用越鞠丸加味行氣解郁、疏通氣機，治療肝郁氣滯之胸痹，達到氣行則血行、通則不痛的目的 。現(xiàn)代藥理研究表明，香附對全血黏度、血漿黏度、紅細胞電泳等血液流變學(xué)指標均有改善作用，抗血小板聚集；川芎降低血液黏度，抑制血小板聚集；川芎嗪對凝血過程中的凝血活酶和凝血酶的生成及活性有明顯的抑制作用；蒼術(shù)有降血糖和鎮(zhèn)靜作用；梔子亦具有鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛等作用；神曲能促進消化液分泌，促使食物消化和降脂的作用綜上所述，越鞠丸組方從多靶對冠心病起治療作用 。本研究發(fā)現(xiàn)治療組在心絞痛療效方面與對照組比較，P>0.05；但在心電圖療效方面與對照組比較，P<0.05；在隱痛陣發(fā)、情志不遂、太息等中醫(yī)證候改善和硝酸甘油減少量方面均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05或P<0.01） 。可見越鞠丸加味治療肝郁氣滯型冠心病心絞痛安全、有效，能很好地改善中醫(yī)證候，故值得臨床上推廣應(yīng)用 。
（2）王某，男，55歲，1998年10月12日初診 。患冠心病2年余，癥狀反復(fù) 。近1個月因勞累，心情不暢，胸悶憋氣加重，伴心悸氣短，煩躁失眠，食少納呆，嘆息不止，服用異山梨酯、復(fù)方丹參片稍能緩解 。舌質(zhì)黯紅，有散在瘀點，舌苔黃膩，脈弦而澀，心電圖：冠狀動脈供血不足 。中醫(yī)診斷：胸痹 。證屬氣滯血瘀、脈絡(luò)失養(yǎng)，治宜活血化瘀、行氣止痛、清熱除濕 。方用越鞠丸加味，藥用：香附15g，川芎10g，蒼術(shù)7g，梔子10g，神曲延胡索各15g，瓜蔞、丹參各30g 。水煎服，每日1劑，服藥10劑，胸悶氣短、煩躁失眠好轉(zhuǎn)，舌苔變薄，效不更方，繼服上方20劑，諸癥悉除，心電圖恢復(fù)正常 。
按：氣行則血行，氣滯則血瘀 。氣機不暢，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛 。用越鞠丸行氣解郁，疏通氣機；伍瓜蔞、丹參、桃仁寬胸散結(jié)理氣、活血化瘀，暢通血脈 。諸藥相合，氣行血行，通則不痛 。
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