大承氣湯加減治術(shù)后腹脹醫(yī)案、配方
術(shù)后腹脹
腹部外科手術(shù)后，由于原發(fā)病、手術(shù)和麻醉的影響，胃腸道多處于靜息狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、胃腸道功能紊亂，嚴(yán)重者可發(fā)展成為麻痹性腸梗阻 。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹部手術(shù)后損傷血絡(luò)，使之胃腸津傷蘊(yùn)熱，灼熱內(nèi)結(jié)，氣血瘀滯，而致腑氣不運(yùn) 。其治療必須遵循中醫(yī)辨證論治的原則，根據(jù)“六腑以通為用，不通則痛”的理論，術(shù)后腹痛腹脹首先要考慮的問題是疏通腸道，恢復(fù)其傳送、吸收和消化功能，通里攻下法則是應(yīng)急治標(biāo)之關(guān)鍵 。腑氣得通，脾胃之職得司，五谷精微才能輸送入臟，充養(yǎng)精血，正氣始得恢復(fù) 。治療多以行氣活血、通腑瀉下為治則，并結(jié)合具體病癥加減治療 。
【臨床應(yīng)用】
周氏12用大承氣湯加味治療腹部手術(shù)后腹脹110例，獲得了滿意效果 。治療方法：大承氣湯加味，藥物組成：厚樸15g，枳實(shí)10g，炒萊菔子30g，赤芍15g，桃仁10g，大黃15g，芒硝10g加減：高熱不退，并發(fā)腹膜炎，加金銀花30g、連翹15g、蒲公英30g；膽道術(shù)后加金錢草30~60g、郁金15g、柴胡10g胃切除術(shù)后加白及10g、延胡索15g、三七粉3g；剖宮產(chǎn)術(shù)后加五靈脂10g、蒲黃10g、益母草30g；若術(shù)后多汗口渴，可加炙黃芪30g、麥冬15g用法：術(shù)后腹脹即開始服藥，日1劑，每劑二煎，約500m，每次服125ml，日服4次，3劑為1個(gè)療程 。治療結(jié)果：本組110例中治愈65例，占59.1%；有效45例，占40.9%；總有效率100%其中4例術(shù)后10h采用二煎藥劑約250ml，予以口服或從胃管中分2次注入；2例采用生理鹽水200~300ml保留灌腸，均在15以后才出現(xiàn)腹脹減輕，有腸鳴音，肛門排氣、排便 。
按：復(fù)方大承氣湯乃大承氣湯加萊子、赤芍、桃仁而成，方中厚樸以消氣壅，枳實(shí)以破氣結(jié)，芒硝潤燥軟堅(jiān)，大黃攻積瀉熱，萊菔子理氣消脹，赤芍凉血散瘀，桃仁活血潤燥，共奏通腑消脹泄?jié)嶂?。腹部術(shù)后患者一般用本方2~3劑后，可使大便暢通，腹脹腹痛消除 。但要中病即止，以免過瀉傷正 。臨床表明術(shù)后恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用此方，可使胃腸功能早期恢復(fù)，獲得滿意的效果 。
蘇氏等13等由肛門直腸滴入復(fù)方大承氣湯治療腹部手術(shù)后合并腹痛、腹脹患者107例，療效滿意 。治療方法：除給予外科手術(shù)后的常規(guī)治療外，以復(fù)方大承氣湯加減（大黃15g（后下），芒硝10g，厚樸12g，枳實(shí)10g，桃仁15g，赤芍10g，萊菔子30g，焦三仙各12g，金銀花、蒲公英各30g），水煎250m1，盛入輸液器內(nèi)，適溫令患者側(cè)臥將肛管插入肛門內(nèi)約10~15cm深，接輸液器以每分鐘60~70滴速滴入肛門直腸內(nèi)，滴完后平臥至有便意時(shí)，即計(jì)算排氣、排便時(shí)間，若6小時(shí)后未見排氣、排便，可再滴1劑，分上、下午各1劑 。治療結(jié)果：本組107例中，1次肛門直腸滴入后2~6小時(shí)內(nèi)即排氣、排便和腹痛、腹脹消失者102例，占95.3%；因腹腔感染嚴(yán)重，行第2次肛門直腸滴入后排氣、排便者5例，占4.7% 。
按：應(yīng)用復(fù)方大承氣湯肛門直腸滴入，對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有明顯作用，對(duì)術(shù)后伴腹痛、腹脹者，具有消除腹脹、減輕腹痛的效果 。
【大承氣湯加減治術(shù)后腹脹醫(yī)案、配方】大多數(shù)患者通過肛門直腸滴人復(fù)方大承氣湯數(shù)小時(shí)后即可見效 。復(fù)方大承氣湯肛門直腸滴人后藥液緩慢滴入直腸，通過直腸黏膜吸收進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)刺激腸道，促進(jìn)腸蠕動(dòng)從而發(fā)揮與口服中藥不同的作用：①藥物通過直腸黏膜血管吸收，部分藥物進(jìn)入腔靜脈而不通過肝臟代謝，可保持藥效 。②藥物不受胃酸及腸液中和破壞③藥物刺激腸壁植物神經(jīng)，引起反射性腸蠕動(dòng)，達(dá)到排氣、排便的目的 。
④藥物經(jīng)肛門直腸滴入后積于結(jié)腸，遠(yuǎn)離手術(shù)部位臟器，不會(huì)造成手術(shù)區(qū)的壓力，同時(shí)克服了患者因腹痛、腹脹不宜口服中藥的缺點(diǎn)，安全可靠，療效確切滿意 。
張氏等4經(jīng)胃管注入中藥復(fù)方大承氣湯加減治療腹膜炎術(shù)后腹脹251例，取得滿意效果 。治療方法：對(duì)術(shù)后24h腹脹明顯者（除腸吻合術(shù)和有哮喘、心絞痛病史者外）可先予新斯的明、vitB雙側(cè)足三里封閉，術(shù)后48h仍不能通氣且腹脹加重腹部體征明顯者給予復(fù)方大承氣湯加減1劑胃管注入 。基本方藥組成如下：厚樸15~30g、炒萊菔子15~30g、枳實(shí)9g、桃仁9g、赤芍15g、大黃15g（后下）、芒硝9~15g（沖）、甘草6g 。如氣脹甚萊腋子可加至60g或加木香9g；如腹痛較重，在除外手術(shù)因素后可加川棟子12g或延胡索9g；如發(fā)熱煩躁可加黃芩15g、梔子9g；如腹腔膿液較多，感染重者，芒硝可加至20g，亦可加蒲公英15g、金銀花15g；如年老體弱有脫水者可加黨參12g、麥冬9g、黃芪30g 。制法：以上藥1劑加水500ml，兩遍煎成200ml，混勻后分2次胃管注，每次夾管2~3h治療結(jié)果：顯效為注入1次即通氣排便者（多有腹瀉）共227例，占88.7%；有效為注入2次通氣排便者，共20例，占7.9% 。起效為注入2劑4次通氣排便者，共4例，占3.4% 。
按：腹膜炎術(shù)后尤其是繼發(fā)性化膿性腹膜炎術(shù)后病人的及早通氣排便，是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵 。復(fù)方大承氣湯加減能夠避免黏連性腸梗阻的形成及手術(shù)一黏連一再手術(shù)一再黏連的惡性循環(huán)，并能排除腸道內(nèi)積存的血塊、炎性物質(zhì)、細(xì)菌毒素等，使腸功能盡快恢復(fù)，明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥，尤其是在足三里封閉無效或禁忌者效果更佳 。方中重用厚樸、萊菔子下氣除脹，更配枳實(shí)、大黃、芒硝蕩滌積滯解除梗阻，桃仁、赤芍活血化瘀兼能潤腸，既助諸藥瀉結(jié)，又可防止梗阻導(dǎo)致局部瘀血可能引起的組織壞死 。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：大黃、木香能增強(qiáng)腸壁的肌張力和節(jié)律蠕動(dòng)；芒硝口服后不易吸收，在腸道內(nèi)形成高滲液致瀉；厚樸行氣導(dǎo)滯，對(duì)金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)抑制作用；金銀花、蒲公英清熱解毒，對(duì)大部分球菌和桿菌有明顯抑制作用；萊菔子含揮發(fā)油和芥子堿，具有增強(qiáng)腸蠕動(dòng)、抑菌、降壓作用；枳實(shí)含揮發(fā)油和黃酮苷，有增強(qiáng)腸蠕動(dòng)、抑制血栓形成的作用；桃仁含脂肪油和苦杏仁甙，有潤腸、抗凝、改善微循環(huán)作用；赤芍含芍藥苷和苯甲酸，有抗凝、解痙、鎮(zhèn)靜、抗炎、改善微循環(huán)和降低門靜脈高壓作用 。全方能中和細(xì)菌毒素、血清毒素，抑制炎性介質(zhì)和產(chǎn)生消化酶，使神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)得到良好的調(diào)節(jié)，達(dá)到預(yù)防腹膜炎術(shù)后腹腔內(nèi)黏連的目的 。
【病案舉例】
男，37歲，因患膽囊炎、膽結(jié)石癥于2003年1月9日做膽囊切除術(shù) 。術(shù)后第7天腹脹腹痛加劇，大便燥結(jié)不暢，西藥治療無效，癥見口干唇燥，神志恍惚不清，脘腹脹滿，腹痛拒按，輾轉(zhuǎn)不寧，呻吟不止，腑氣不通，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù) 。證屬胃腸燥結(jié)，氣血瘀阻 。治以通里攻下，行氣活血，投復(fù)方大承氣湯加味：大黃10g（另后下），芒硝10g（另兌服），枳實(shí)10g，厚樸15g，炒萊菔子30g，桃仁10g，赤芍15g，金銀花30g，連翹15g，郁金15g，柴胡12g，金錢草30g 。水煎服 。上午服藥1劑，下午便通神清，腹痛腹脹頓減，體溫由38.2℃降至3.4℃ 。上方去大黃、芒硝，金錢草增至60g，繼進(jìn)3劑，后以行氣活血法加減治療，腹痛、腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)正常，肛門排氣、排便順暢，于2月23日痊愈出院
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