大承氣湯加減治術(shù)后胃排空障礙醫(yī)案、配方
術(shù)后胃排空障礙
功能性胃排空障礙（FDGE）是指胃部手術(shù)術(shù)后繼發(fā)的以非機(jī)械性梗阻引起的胃排空延遲為特征的臨床癥候群，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、早飽、餐后飽脹、體重減輕等，而無(wú)胃腸道器質(zhì)性病變，也有人稱其為胃麻痹、胃無(wú)力，為術(shù)后常見(jiàn)的近期并發(fā)癥之一由于該病變有被誤診為吻合口梗阻或輸出袢機(jī)械性梗阻的可能，可導(dǎo)致病情加重，使疾病恢復(fù)更趨緩慢 。因此，采用積極有效的方法進(jìn)行防治，避免盲目再次手術(shù)、減輕病人痛苦，縮短病程具有重要意義 。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“六腑以降為順，以通為用”、“通則不痛，立足于通” 。本病中虛胃緩為本，中滿上逆為標(biāo)，病機(jī)為通降失司 。治療宜以通為主，通補(bǔ)兼施，恢復(fù)胃的通降下行功能，矯正腸胃的虛實(shí)更替節(jié)律 。
【臨床應(yīng)用】
韓氏采用復(fù)方大承氣湯治療胃切除術(shù)后殘胃排空障礙20例，取得較好的治療效果 。治療方法：兩組均采用禁食、重新置放胃管、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）、酌情間斷輸全血、血漿或白蛋白 。除此之外，治療組加用復(fù)方大承氣湯：厚樸1530g，炒萊菔子30g，枳實(shí)、桃仁各9g，赤芍、大黃（后下）各15g，芒硝（沖服）9~15g，部分患者加用黃芪20g，黨參15g加水500ml，煎成200ml，分2次經(jīng)胃管注入夾管2h，第1天半量 。對(duì)照組加用高滲鹽水（3%）300ml、地塞米松5mg、慶大霉素16萬(wàn)u洗胃；胃復(fù)安20~40mg，每日3次肌內(nèi)注射 。治療結(jié)果：治療組進(jìn)食恢復(fù)所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<001），日均胃液量治療組明顯少于對(duì)照組（P<0.01），說(shuō)明復(fù)方大承氣湯能有效地促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短殘胃排空障礙時(shí)間 。
按：復(fù)方大承氣湯是臨床常用的經(jīng)典方劑 。本方借其大黃通里攻下；厚樸、枳實(shí)寬中理氣、散結(jié)除滿；桃仁活血化瘀；芒硝軟堅(jiān)散結(jié)、瀉火通便，助大黃通里；萊菔子行滯消食；赤芍養(yǎng)血斂營(yíng)、活血化瘀，故用于DEG治療 。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃可刺激大腸增加推進(jìn)性蠕動(dòng)，促其排便，并發(fā)現(xiàn)大黃、厚樸對(duì)金黃葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等分別有不同程度的抗菌和抑菌作用；枳實(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)小腸平滑肌鈣離子濃度，既可降低胃腸平滑肌張力和解痙作用，又可興奮胃腸增進(jìn)其逆蠕動(dòng)，這種雙向調(diào)節(jié)對(duì)術(shù)后病理狀態(tài)下胃腸功能失調(diào)的恢復(fù)是有利的；桃仁、赤芍活血化瘀，能夠促進(jìn)恢復(fù)殘胃和吻合口血供，改善其微循環(huán)，和大黃配伍尚能有效促進(jìn)吻合口炎癥吸收和水腫消退 。通過(guò)與傳統(tǒng)治法比較，證實(shí)復(fù)方大承氣湯用于治療DGE是有效的，可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，增加胃腸蠕動(dòng)，明顯縮短殘胃排空障礙時(shí)間，避免了消極等待恢復(fù)和再次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦 。芒硝屬攻堅(jiān)之品，對(duì)于體弱者需減量或不用，并加黃芪、黨參輔以補(bǔ)中益氣，可避免復(fù)方大承氣湯引起的不良后果 。治療過(guò)程須注意觀察腹部體征、腸鳴音恢復(fù)情況、胃液量的多少等，如出現(xiàn)明顯腹痛，應(yīng)及時(shí)停藥觀察 。
張氏等用大承氣湯治療胃大部切除術(shù)后排空障礙6例，取得了滿意效果 。治療方法：①以大承氣湯為主方生大黃（后下）、厚樸各25g，枳實(shí)20g，芒硝（沖）、赤芍、木香各15g，萊菔子40g，桃仁5g 。加水600ml，濃縮至200m1，每日1劑從胃管注入 。病程長(zhǎng)、體質(zhì)虛弱者，可隔日1劑，一般3~5劑即可痊愈 。②進(jìn)中藥前行胃腸減壓：首先取得病人配合，插管時(shí)要嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作，插管完畢后要妥善固定，接負(fù)壓引流器并保證有效的吸引，密切觀察引流的量、色、性質(zhì)及腹部情況，并隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生 。減壓完畢后，將溫度為35~37℃的中藥湯劑（大承氣湯）緩慢推入，然后再用少量溫鹽水沖凈胃管，夾管2小時(shí)并注意觀察病人的反應(yīng) 。治療結(jié)果：6例病人均在用大承氣湯3~5劑后自主排氣、排便，病情逐日好轉(zhuǎn)，住院20~30天均痊愈出院 。
按：本病是由于手術(shù)后胃腸道變態(tài)反應(yīng)，致使植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，胃腸反射性抑制延長(zhǎng)，以及嚴(yán)重吻合口炎又加重了吻合口水腫和痙攣，導(dǎo)致胃排空障礙 。用咸寒的芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)；大黃瀉實(shí)消結(jié)，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)；再配用枳實(shí)、厚樸下氣除痞滿以通三焦 。此為大承氣湯的妙用 。胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂對(duì)恢復(fù)胃腸功能至關(guān)重要；提高血漿蛋白膠體滲透壓后，維持正氮平衡，以減輕吻合口水腫，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、精神護(hù)理，使病人精神愉快，處于接受治療的最佳狀態(tài)，也是治愈本病的重要一環(huán) 。
邊氏等采用大承氣湯治療胃術(shù)后吻合口排空障礙12例，療效滿意 。治療方法：治療組用大承氣湯：大黃12g、厚樸15g、枳實(shí)9g、芒硝6g，每日1劑，濃煎至400ml，每次將00ml自胃管注入胃內(nèi)，夾閉胃管2h，早晚各1次 。同時(shí)給予禁食、胃腸減壓、洗胃、維持水電解質(zhì)平衡，酌情給予輸血及人血白蛋白 。對(duì)照組采用綜合療法，即禁食、胃腸減壓、洗胃、輸液，維持水電解質(zhì)平衡，酌情輸血及人血白蛋白；并給予滅吐靈、穴位注射新斯的明 。兩組均治療3天評(píng)價(jià)療效 。結(jié)果：治療組全部治愈 。其中注入大承氣湯1次（4h內(nèi)）愈6例，給藥2~3次（12~30h）治愈5例，給藥4次（48h內(nèi)）治愈1例 。對(duì)照組治愈3例，無(wú)效8例 。
按：胃大部切除術(shù)后吻合口排空障礙較為常見(jiàn)，術(shù)后殘胃張力低，蠕動(dòng)消失，導(dǎo)致吻合口排空障礙 。西醫(yī)治療多采用禁食、胃腸減壓、輸液及應(yīng)用滅吐靈等綜合療法 。因其促進(jìn)胃蠕動(dòng)和增加胃腸張力不夠，故其治療時(shí)間長(zhǎng)，療效慢 。據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大承氣湯可降低因創(chuàng)傷而增多的血管活性腸肽，后者是胃腸功能的抑制劑，使胃腸張力低下，蠕動(dòng)減弱甚至消失 。并可解除其對(duì)胃腸功能的抑制，從而增加胃腸蠕動(dòng)功能和張力，還可增加腹腔臟器血流量，清除自由基，降低血液黏稠度和急性反應(yīng)物質(zhì)（酸溶性蛋白）的含量 。這為大承氣湯治療吻合口排空障礙提供了理論依據(jù) 。實(shí)踐證明，大承氣湯治療吻合口排空障礙，其療效快，時(shí)間短，無(wú)毒性和不良反應(yīng)，值得推廣和應(yīng)用 。
馬氏等10采用加味大承氣湯防治術(shù)后功能性胃排空障礙，取得了滿意的效果 。治療方法：對(duì)照組患者采用綜合療法保守治療，禁水，禁食，持續(xù)胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 。同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持、酌情輸血或白蛋白，口服或經(jīng)胃管注入胃動(dòng)力藥如嗎叮啉等 。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上加用加味大承氣湯，藥用：大黃（后下）15g、厚樸10g、枳實(shí)9g、芒硝9g、炒萊子20g、當(dāng)歸9g、桃仁9g、赤芍15g 。上藥加水500m，煎成200m，分2次口服或由胃管注入（夾管1~2小時(shí)） 。治療結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)功能性胃排空障礙患者14例，發(fā)生概率為6%，經(jīng)治療后顯效7例，有效6例，無(wú)效1例，總有效率92.8% 。對(duì)照組出現(xiàn)功能性胃排空障礙患者11例，發(fā)生概率為5%，經(jīng)治療后顯效3例，有效3例，無(wú)效5例，總有效率54.5% 。兩組結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異（P<0.05） 。
說(shuō)明加味大承氣湯能有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短胃排空時(shí)間 。
【大承氣湯加減治術(shù)后胃排空障礙醫(yī)案、配方】按：大承氣湯是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的代表性方劑 。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，大承氣湯中的枳實(shí)可增加胃腸平滑肌興奮性，并使胃腸蠕動(dòng)規(guī)律化；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其有通里攻下、通腑蕩積、行氣散結(jié)、六腑通暢的效果 。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，大承氣湯有增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)功能、改善微循環(huán)和抗炎抑菌等作用 。方中大黃破積導(dǎo)滯，芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，厚樸、枳實(shí)理氣散結(jié)、消積除痞 。藥理研究認(rèn)為，大黃能刺激腸管收縮，增強(qiáng)蠕動(dòng)功能，從而降低腹腔壓力，呼吸運(yùn)動(dòng)功能亦不受影響，有利于腹腔滲液的吸收，降低纖維蛋白的粘合作用，減少或避免腸粘連 。大黃所含的大黃酸、大黃素等還具有廣譜抗菌作用 。當(dāng)歸含揮發(fā)油、多種內(nèi)酯及氨基酸成分，有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集抗菌消炎及鎮(zhèn)痛作用 。
加味大承氣湯中的桃仁、赤芍活血化瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血有利于腹腔手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)，與主方藥物配合，具有較好的協(xié)同作用 。
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