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四君子湯加減治消化性潰瘍醫(yī)案、配方

消化性潰瘍
消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃、十二指腸的慢性潰瘍 ， 是常見病、多發(fā)病 。潰瘍的形成有各種因素 ， 其中酸性胃液對(duì)黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素 。酸性胃液接觸的任何部位 ， 如食管段胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃黏膜的 Meckel憩室 。絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃 。本病確診后一般采取綜合性治療措施 ， 包括內(nèi)科基本治療、藥物治療、并發(fā)癥的治療和外科治療 。西醫(yī)認(rèn)為消化性潰瘍的形成與復(fù)發(fā)主要與胃酸的分泌、幽門螺桿菌感染、胃腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)及胃黏膜屏障受損有關(guān)；治療不外乎抑制胃酸分泌、殺滅幽門螺桿菌、調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)、保護(hù)胃黏膜及疏肝解郁 ， 行氣止痛 。
本病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”范疇 ， 其發(fā)病原因?yàn)檎龤獠蛔?nbsp;， 脾胃虛弱 ， 惱怒傷肝 ， 橫逆犯胃 ， 加之飲食不節(jié)致脾胃虛寒或氣滯血瘀 ， 或熱郁傷陰 ， 最終使經(jīng)脈不通 ， 局部組織失養(yǎng) ， 形成潰瘍 。中醫(yī)認(rèn)為 ， 消化性潰瘍病變主要在胃 ， 且與肝脾有密切關(guān)系 ， 主要是情志失調(diào) ， 飲食不節(jié) ， 脾胃虛弱 ， 寒邪犯胃 ， 氣滯血瘀等多種因素導(dǎo)致脾胃功能障礙所致 。脾虛則氣化失運(yùn) ， 致使水濕內(nèi)停、中陽(yáng)不振 ， 濁氣上升 ， 氣血生化虧少 ， 致瘀阻胃絡(luò) ， 形成潰瘍 ， 纏綿難愈 。
【臨床應(yīng)用】
張氏以自擬黃芪四君子湯治療消化性潰瘍 。藥用：黃芪30g、黨參15g、茯苓9g、白術(shù)9g、甘草6g 。隨癥加減：濕熱者加蒲公英9g、大黃4g；虛寒者加高良姜9g、肉桂9；出血者加白及9g、三七參9g；兩脅疼痛者加郁金9g、延胡索9g、川楝子9g；吞酸嘈雜者加海螵蛸9g、煅瓦楞子9g；食積者加焦三仙12g、雞內(nèi)金9g；胃脘脹滿者加枳殼9g、萊菔子10g、砂仁10g、仁9g 。水煎服 ， 1劑/天 ， 早晚分服 ， 每28天為1個(gè)療程 。治療結(jié)果本組胃潰瘍57例中治愈（主要癥狀消失 ， X線造影龕影消失或內(nèi)鏡觀察潰瘍面達(dá)Ⅱ期愈合）33例（57.9%） ， 好轉(zhuǎn)（主要癥狀減輕 ， X線鋇餐造影龕影縮小 ， 內(nèi)鏡觀察潰瘍面縮小或達(dá)期愈合）19例（33.3%） ， 無效（主要癥狀無減輕甚或加重 ， X線鋇餐造影及內(nèi)鏡檢查病變無變化或龕影增大 ， 潰瘍面增大）5例（8.8%）；十二指腸潰瘍78例中治愈54例（69%） ， 好轉(zhuǎn)16例（21.8%） ， 無效8例（9.2%）；總有效率為90.3%
按：消化性潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”的范疇 ， 其發(fā)生多因感受寒涼 ， 飲食不節(jié) ， 思慮過度或抑郁傷肝等致使脾氣虛而發(fā)病 ， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明脾虛造模組動(dòng)物細(xì)胞免疫功能顯著低于對(duì)照組黃芪味甘 ， 性溫 ， 能益氣、托毒排膿、利水消腫并且經(jīng)研究證明有增強(qiáng)機(jī)體非特性免疫功能和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的功能 。有人報(bào)道黨參對(duì)胃分泌、運(yùn)動(dòng)機(jī)能的抑制作用有利于慢性潰瘍的愈合 。消化性潰瘍的本質(zhì)為脾虛 ， 從益氣補(bǔ)脾來調(diào)節(jié)脾胃功能 ， 從根本上改善機(jī)體的免疫功能等方面人手來治療潰瘍病收到了比較滿意的效果 。
周氏用加味四君子湯治療消化性潰瘍72例 ， 并設(shè)西藥對(duì)照組72例 。治療組用加味四君子湯治療 ， 藥用：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、川楝子、瓦楞子、白及、延胡索、白芍丹參等 。每日1劑 ， 水煎服 ， 每日2次 。對(duì)照組用西米替丁200mg口服 ， 每日2次兩組療程均為4~8周 。結(jié)果：治療組72例中 ， 治療7周后 ， 46例（63.9%）潰瘍愈合 ， 治療8周后58例（8.6%）潰瘍愈合 ， 64例幽門螺桿菌陽(yáng)性患者中50例轉(zhuǎn)陰 ， 幽門螺桿菌清除率為78.1% ， 58例已愈合的消化性潰瘍患者繼續(xù)維持治療 ， 12例沒能完成療程 ， 余46例中4例（8.7%）潰瘍復(fù)發(fā) 。對(duì)照組中 ， 治療4周后 ， 42例（58.3%）潰瘍愈合 ， 治療8周后 ， 56例（77.8%）潰瘍愈合 ， 58例幽門螺桿菌陽(yáng)性患者中14例轉(zhuǎn)陰 ， 幽門螺桿菌清除率為24.1%56例已愈合的消化性潰瘍患者繼續(xù)維持治療；8例不能完成治療 ， 余48例中21例潰瘍復(fù)發(fā)（43.8%） 。從以上結(jié)果看 ， 兩組經(jīng)過4周治療 ， 潰瘍愈合率相似 。而幽門螺桿菌清除率有顯著性差異（P<0.01） 。維持治療1年內(nèi) ， 治療組消化性潰瘍復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）
【四君子湯加減治消化性潰瘍醫(yī)案、配方】按：選用加味四君子湯組方 ， 方中黨參、白術(shù)益氣健脾；延胡索、丹參行氣活血止痛；延胡索、瓦楞子能減少胃酸及胃蛋白酶的分泌并有顯著的止痛作用；白芍能激發(fā)機(jī)體的免疫力 ， 抑制和殺滅幽門螺桿菌 ， 從而達(dá)到減少炎癥滲出 ， 加快組織修復(fù) ， 保證潰瘍?nèi)淖饔茫坏⒛芨纳凭植垦貉h(huán) ， 抑制炎癥反應(yīng) ， 促進(jìn)組織修復(fù)和再生；甘草、白芍有調(diào)整胃腸蠕動(dòng)功能 ， 擴(kuò)張胃血管 ， 改善局部循環(huán)及不同程度地降低胃泌素水平 。上述藥物綜合作用 ， 能理想地治療消化性潰瘍并預(yù)防復(fù)發(fā) 。
杜氏用四逆散合四君子湯治療消化性潰瘍80例進(jìn)行了療效觀察 。治療方法：基本方用四逆散合四君子湯加味 ， 處方：柴胡15g ， 枳實(shí)15g ， 白芍15g ， 黨參20g ， 白術(shù)15g ， 云苓24g ， 甘草6g ， 砂仁10g（后下） ， 延胡索12g ， 蒲公英20g ， 白及10g 。加減：若肝氣郁結(jié)化熱加丹皮、山梔子、黃芩各10g；若食滯苔厚者加神曲15g、麥芽30g；若瘀血者加五靈脂、丹參各15g；疼痛甚者加乳香9g、沒藥9g；噯氣反酸嘈雜加半夏、吳茱萸各10g瓦楞子15g；若胃陰虛者加沙參15g、石斛15g、麥冬10g；若出血者加地榆炭15g、血余炭15g.用法：每日1劑 ， 水煎服 ， 分早晚服 ， 每次200m1為1個(gè)療程 ， 療程為10周 ， 治療期間 ， 均不用其他藥物治療結(jié)果：治愈51例（63.8%） ， 好轉(zhuǎn)23例（28.7%） ， 無效6例（7.5%） ， 總有效率為92.5%
按：消化性潰瘍是常見病、多發(fā)病 ， 歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”
范疇 ， 中醫(yī)認(rèn)為 ， 病變主要在胃 ， 且與肝脾有密切關(guān)系 ， 其病的發(fā)生主要是情志失調(diào) ， 飲食不節(jié) ， 脾胃虛弱 ， 寒邪犯胃 ， 氣滯血瘀等多種因素導(dǎo)致脾胃功能障礙所致 ， 四逆散出自張仲景《傷寒論》之方 ， 原治少陰熱化四逆證 ， 方中柴胡與枳實(shí)同用 ， 可疏肝理氣 ， 升清降濁 ， 白芍與甘草同用 ， 可緩急止痛 ， 柔肝健脾 ， 柴胡主升 ， 枳實(shí)主降 ， 白芍主收 ， 甘草主和 ， 四藥相配有升降通調(diào)、理氣止痛之妙 。四君子湯首載于宋《和劑局方》 ， 方中黨參甘溫扶脾養(yǎng)胃 ， 補(bǔ)益中氣 ， 使脾胃健旺 ， 運(yùn)化力強(qiáng) ， 資生氣血 ， 脾虛易生濕 ， 故用白術(shù)苦溫 ， 健脾燥濕 ， 扶助運(yùn)化 ， 茯苓甘淡合白術(shù)以健脾滲濕 ， 加上白及合用可達(dá)到保護(hù)胃黏膜促進(jìn)潰瘍愈合之力 ， 故本方有鎮(zhèn)靜、解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎 ， 改善微循環(huán)和加速潰瘍面愈合等作用 ， 諸藥合用有升降通調(diào) ， 健脾益氣 ， 理氣止痛之功效 。
鄭氏用四君子湯合自擬胃瘍散治療胃潰瘍57例 ， 并與西藥雷尼替丁23例作對(duì)照 。自擬胃瘍散 ， 藥物組成：川黃連30g、廣木香30g、砂仁30g、白及30g、象皮30g、海螵蛸30g、三七30g、大黃30g ， 共研成粉末 ， 裝入瓶?jī)?nèi)備用 ， 每次服3 ， 每天3次 。四君子湯（黨參10g、白術(shù)10g、茯苓12g、甘草6g）每天1劑 ， 水煎分3次送服胃瘍散 ， 囑患者治療期間不服用其他治療胃潰瘍的藥物 。對(duì)照組用雷尼替丁膠囊150mg口服 ， 每日2次 。兩組均用藥30天為1個(gè)療程 ， 連續(xù)治療2個(gè)療程 ， 于停止治療的5天后進(jìn)行胃鏡復(fù)查 ， 判定療效 。
結(jié)果：治療組治愈48例 ， 停藥1年后隨訪4例 ， 有2例因工作調(diào)動(dòng)失去聯(lián)系；對(duì)照組治愈14例 ， 停藥1年后全部隨訪 。兩組復(fù)發(fā)情況比較：治療組復(fù)發(fā)2例 ， 占4.35%；對(duì)照組復(fù)發(fā)6例 ， 占42:86% 。
經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ， 兩組潰瘍復(fù)發(fā)率比較有非常顯著性差異（P<0.01） 。
按：胃潰瘍臨床表現(xiàn)以胃脘痛為主要癥狀 ， 屬中醫(yī)“胃脘痛”
范疇 。多由飲食不節(jié) ， 饑餓失常或嗜食肥甘辛辣以及勞倦內(nèi)傷 ， 情志失調(diào)等致脾胃虛弱 ， 正氣不足 ， 邪毒乘虛而 ， 邪毒內(nèi)蘊(yùn) ， 氣滯血瘀而肉腐為瘍 。采用四君子湯補(bǔ)氣健脾養(yǎng)胃以固其本 ， 補(bǔ)其虛 。用自擬胃瘍散以清熱解毒 ， 行氣活血 ， 祛腐生肌斂瘍 。方中川黃連、大黃清熱解毒 ， 大黃還有祛腐生新之功；三七活血化瘀 ， 三藥合用意在祛邪；海螵蛸、白及、象皮收斂生肌 ， 促進(jìn)潰瘍?cè)畹挠希粡V木香、砂仁行氣止痛 。自擬胃瘍散與四君子湯合用具有扶正祛邪之功 。
【病案舉例】
男 ， 42歲 ， 船員 ， 患者有胃痛反復(fù)發(fā)作病史10年 ， 胃鏡檢查為“十二指腸球部潰瘍” ， 每當(dāng)發(fā)作時(shí) ， 服胃舒平、胃乃安膠囊等藥可逐步緩解 ， 近3個(gè)月在船上因工作繁忙 ， 飲食不節(jié) ， 胃痛頻作 ， 服上述胃藥而胃痛不減 ， 來門診就診 。癥見胃脘脹痛 ， 胸悶不適 ， 噯氣頻作 ， 泛酸 ， 善太息 ， 納差 ， 疲乏 ， 大便爛1~2次/日 ， 舌質(zhì)淡紅 ， 苔薄白 ， 脈弦 ， 中醫(yī)診斷胃脘痛 ， 屬肝郁脾虛型 ， 治宜疏肝理氣、和胃止痛 。方用四逆散合四君子湯加味 ， 處方柴胡15g ， 枳實(shí)15g ， 白芍12g ， 甘草6g ， 黨參20g ， 白術(shù)15g ， 云苓15g ， 砂仁10g（后下） ， 延胡索10g ， 佛手12g ， 瓦楞子15g ， 蒲公英20g ， 每日1劑 ， 水煎服 ， 服藥3劑后胃痛明顯減輕 ， 大便正常 ， 再按上服7劑 ， 諸癥基本消失 ， 共治9周 ， 復(fù)查胃鏡結(jié)果十二指腸球部潰瘍已愈合以上方繼續(xù)鞏固治療2周 ， 隨訪1年 ， 未見復(fù)發(fā) 。

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