四君子湯加減治胃炎醫(yī)案、配方
胃炎
胃炎是胃黏膜炎性病變 。按病程長短可分急性胃炎和慢性胃炎，后者又分為慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎 。急性胃炎發(fā)病急驟，輕者僅有食欲不振、腹痛、惡心、嘔吐；嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、黑便、脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，有細(xì)菌感染者常伴有全身中毒癥狀 。
慢性胃炎的主要病理為炎性細(xì)胞浸潤、出血、充血等，其發(fā)病與胃酸、胃蛋白酶及幽門螺桿菌等因素相關(guān)，因復(fù)發(fā)率高，治療頗棘手 。
中醫(yī)認(rèn)為胃炎的病因病機(jī)，有飲食不節(jié)，戕傷中州；或外邪內(nèi)侵，損及脾胃；或憂患郁怒，肝失疏泄，橫逆犯胃，以及稟賦不足，脾胃虛弱等 。其病在胃，但與脾、肝、腎關(guān)系密切，病機(jī)特點(diǎn)是虛中夾實(shí) 。
【臨床應(yīng)用】
施氏3采用柴芍四君子湯治療慢性胃炎患者32例，并與常規(guī)西藥治療的28例患者作對照觀察 。治療組藥用：柴胡10g、白芍15~30g、黨參15~30g、白術(shù)12g、茯苓12g、甘草6~9g隨癥加減：胃脘疼痛者加延胡索12g、川楝子6g，久痛夾瘀有刺痛者加丹參15g、郁金12g，胃酸過多者加煅瓦楞子15g、烏賊骨15g；噯氣加旋覆花10g、佛手10g；脾胃虛寒者加吳茱萸6~9g、高良姜9g；口千者加石斛12g、麥冬12g；濕熱者加黃連6g、蒼術(shù)12g、黃芩9g；解黑便或大便隱血試驗(yàn)陽性者加白及15g、田七末3g（沖服） 。1劑/天，水煎至200ml，早晚分2次服，4周為1個(gè)療程 。治療期間忌飲酒及生冷、酸辣等刺激性食物 。對照組應(yīng)用阿莫西林膠囊500mg，3次/天（餐后服）；甲硝唑片200mg，3次/天，首次加倍；黃連素片100mg，3次/天 。以上藥物連用4周為1個(gè)療程 。治療結(jié)果：治療組治愈7例（21.9%），顯效12例（37.5%），有效10例（31.2%），無效3例（9.4%），總有效率為90.6%；對照組治愈2例（7.1%），顯效10例（35.7%），有效7例（25%），無效9例（32.2%），總有效率為67.8%，組間比較有顯著性差異（P<0.01） 。
按：胃主受納和脾主運(yùn)化有賴于脾升胃降的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，胃降是胃腸道內(nèi)容物順利推進(jìn)的動力機(jī)制 。胃不降或不降反升，可表現(xiàn)為胃腸道運(yùn)動功能紊亂 。有研究表明，慢性胃炎以肝胃郁熱型幽門螺桿菌感染的陽性率最高，占76.8% 。本病屬中醫(yī)“胃脘痛”、“痞滿”范疇，多由于情志失調(diào)、氣郁傷肝、疏泄不利、胃失和降或恣食肥甘厚味、飲食失常、損傷脾胃所致 。方中柴胡苦平透泄、疏肝理氣、解郁通滯；白芍柔肝解郁、斂陰止痛；黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，調(diào)中和胃；甘草益氣健脾調(diào)和諸藥 。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，柴胡有明顯鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙、松弛腸道平滑肌痙攣等作用，更具有調(diào)節(jié)免疫的作用，能提高細(xì)胞、體液免疫能力，強(qiáng)身抗病，還可保護(hù)細(xì)胞膜，減少炎性遞質(zhì)釋放；芍藥甘草湯臨床上可用于治療脾胃不和，腹中攣急作痛或?yàn)a痢腹痛，其中白芍能改善大腦皮質(zhì)的紊亂狀態(tài)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，具有解痙、鎮(zhèn)痛、消炎和雙向調(diào)節(jié)免疫功能的作用；甘草具有保護(hù)胃黏膜屏障作用；黃連、黃芩等熱解毒之藥，對幽門螺桿菌有較強(qiáng)的殺滅作用 。諸藥合用具有疏肝、健脾、理氣、和胃止痛功效，可達(dá)到標(biāo)本兼治目的 。
周氏4以烏貝四君子湯治療慢性糜爛性胃炎70例 。藥用：黨參、白術(shù)、茯苓、厚樸、海螵蛸各20g，貝母、白及各15g，甘草6g，每日1劑 。水煎分2次服，20天為1個(gè)療程治療結(jié)果：70例中治愈（臨床癥狀消失，胃鏡復(fù)查胃黏膜糜爛愈合，增殖消失，黏膜炎癥消失或明顯減輕，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)；）50例；有效（臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，胃鏡復(fù)查黏膜糜爛面縮小或部分愈合，增殖部分消失，黏膜癥狀減輕，或治愈后1年內(nèi)有復(fù)發(fā) 。）14例，無效6例，總有效率為91.4% 。全部病例療程均為60天 。
按：糜爛性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”或“痞滿”等范疇，多因飲食不節(jié)（潔）所致 。在本組70例中，多數(shù)患者有急性胃炎或消化不良史，由于失治或誤治而成糜爛性胃炎 。因而病程一般較長，臨床表現(xiàn)多見正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜 。糜爛性胃炎的病機(jī)為脾胃虛弱，脾胃不和 。其治療大法為健脾和胃，消食導(dǎo)滯，收斂止血 。烏貝四君子湯，方中四君子湯健脾益氣；厚樸理氣行滯，溫胃醒脾以升中陽；海蛸、貝母（烏貝散）收斂止痛；白及收斂止血；全方具有健脾和胃，消食導(dǎo)滯，收斂止血之功效，用于糜爛性胃炎，藥證合拍，故收效較好 。
姜氏5用五花芍藥湯合四君子湯治療慢性胃炎51例 。藥物組成用：佛手10g（佛手花缺貨），玫瑰花、白扁豆花、綠梅、川樸花各6g，生白芍10g，黨參12g，茯苓12g，炒冬術(shù)10g，炙甘草6g隨癥加味：疼痛嚴(yán)重拒按，痛有定處加五靈脂12g、蒲黃10g，泛吐酸水加烏賊骨15g；噯腐吞酸，胃脘疼痛有燒灼感加川連6g、吳茱黃2g；嘈雜似饑，口千不思飲，生白芍加至1~30g、熟玉竹12g、石斛15g；胃脘隱痛喜溫喜按加炙黃芪15g、炮姜6g每日1劑，水煎分2次服 。3個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束做胃鏡復(fù)查 。治療結(jié)果：51例中顯效（癥狀消失或明顯減輕）20例，有效（主要癥狀減輕或減少）29例，無效（癥狀無改善甚至加重）2例，總有效率96.1% 。
按：慢性萎縮性胃炎是以慢性胃脘疼痛或上腹部脹滿疼痛為特點(diǎn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)胃痛、胃脘痛范疇，如《素問·至真要大論》說：“木郁之發(fā)，民病胃院當(dāng)心而痛”，又如《沈氏尊生書·胃痛》“胃痛，邪干胃脘病也 。……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也” 。《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》也指出：“致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸…朝傷暮損，日積月深…”故胃脘疼痛可見胃脘痛的病因多由飲食不節(jié)及情志所傷 。故治療關(guān)鍵在于疏肝理氣，健脾和胃 。方中五花，辛溫芳香，輕靈生發(fā)，善疏肝、行氣止痛，醒脾燥濕，以治其標(biāo)，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛 。四君子湯，健脾益氣和胃，善治其本 。兩方合用，能起到標(biāo)本同治的作用 。醫(yī)療實(shí)踐證，本方治療慢性萎縮性胃炎，對改善癥狀，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)有較好的作用 。
侯氏用三聯(lián)療法聯(lián)用四君子湯治療慢性胃炎149例治療方法：飲食易消化，富有營養(yǎng)，忌食辛辣食物，戒煙酒，生活有規(guī)律，注意休息 。治療前后血、尿常規(guī)及肝膽B(tài)超檢查均正常 。西醫(yī)治療采用第九屆胃腸大會推薦三聯(lián)兩周療法，枸橡酸鉍1.0g，每日4次；復(fù)方甲硝唑2片，每日3次；阿莫西林1.0，每日4次；再加多潘立酮10mg，每日3次；硝苯地平10mg，每日3次，療程1個(gè)月 。中醫(yī)以健脾益氣四君子湯加減施治，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草，酌情加黃連、陳皮、丹參等，每日1劑，療程2個(gè)月 。結(jié)果：臨床癥狀、體征完全消失110例（73.8%），癥狀減輕15例（10%），無改變24例（16.1%），其中1例仍有嚴(yán)重膽汁反流，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療 。
按：增強(qiáng)黏膜防御，控制膽汁反流，促進(jìn)胃黏膜再生和修復(fù)，是治療本病的關(guān)鍵 。枸櫞酸鉍對幽門螺桿菌有強(qiáng)大的殺滅作用，尚具有表皮生長因子樣作用，鈣離子拮抗劑硝苯地平可以增加胃黏膜血流量，改變花生四烯酸的代謝途徑，使前列腺素合成增加，與三聯(lián)藥物合用對胃腸道細(xì)胞具有營養(yǎng)、支持、促進(jìn)損傷黏膜修復(fù)的作用 。膽汁可以破壞胃黏膜屏障而發(fā)生胃炎、十二指腸液反流，特別是混有胰液時(shí)可形成溶血卵磷脂，對胃黏膜屏障有破壞作用，本組病例應(yīng)用多潘立酮能夠促進(jìn)胃排空逆轉(zhuǎn)膽汁反流，也促進(jìn)了胃黏膜修復(fù) 。
中醫(yī)認(rèn)為慢性胃炎是氣虛致脾胃運(yùn)化功能差，故治療上宜健脾益氣 。四君子湯水煎液含有人體必要的微量元素和常量元素，這些元素協(xié)同制約，綜合作用于機(jī)體，或構(gòu)成酶的重要組成部分，提高機(jī)體核糖代謝和免疫機(jī)制，調(diào)節(jié)胃腸道功能 。同時(shí)應(yīng)用丹參活血化瘀，改善胃黏膜循環(huán)，有利于胃黏膜損傷修復(fù) 。
陳氏等用黃芩溫膽湯合四君子湯為主治療膽汁反流性胃炎68例 。治療方法以黃芩溫膽湯合四君子湯為主藥，第一個(gè)月中西藥合用，第二到三個(gè)月每日服中藥1劑，不服西藥 。中藥處方：黃芩6g，枳殼10g，竹茹10g，半夏10g，陳皮6g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓18g，谷芽10g，甘草3g，水煎2次溫服 。西藥處方：胃氧氯普胺或多潘立酮10mg，復(fù)合維生素B2片，氫氧化鋁乳劑10ml等，每日3次口服；慶大霉素針劑8萬U，每日3次，加少許溫開水于兩餐之間口服 。治療結(jié)果：明顯好轉(zhuǎn)51例，好轉(zhuǎn)15例，無效2例，總有效率97% 。
【四君子湯加減治胃炎醫(yī)案、配方】按：膽汁反流性胃炎中醫(yī)稱為“膽痹”，為中醫(yī)內(nèi)科常見病，是由于膽火引膽汁上逆于胃，胃失和降，久則脾胃虛弱，脾氣不升，胃氣不降 。治療應(yīng)予清膽火，和胃降逆，健脾益氣，使膽胃恢復(fù)正常生理功能 。方中黃芩清中焦膽胃之火，亦可健胃；枳殼、竹茹、半夏、陳皮、谷芽可通降膽胃，合四君子湯健脾益氣則可盡快恢復(fù)健康 。膽汁反流性胃炎的機(jī)制是由于幽門功能失常，膽汁反流入胃，一方面膽酸破壞胃黏膜屏障，使H彌散增加，促發(fā)胃炎；同時(shí)，膽酸也可直接刺激幽門竇G細(xì)胞，釋放胃泌素和加強(qiáng)乙酰膽堿在胃泌素釋放過程中的作用，促進(jìn)胃酸分泌；另一方面由于胃排空延遲，幽門竇壅帶、擴(kuò)張，刺激G細(xì)胞分泌胃泌素，刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸而促發(fā)胃炎和潰瘍 。根據(jù)這個(gè)理論，應(yīng)用甲氧氯普胺或多潘立酮改善幽門功能促進(jìn)胃排空，減少或消除反流；丙谷胺與胃泌素競爭性抑制胃酸分泌；氫氧化鋁加固胃黏膜屏障；復(fù)合維生素B改善胃黏膜功能，慶大霉素可消除幽門螺桿菌對胃黏膜損害，這種綜合治療方法是可取的 。本組治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癥狀消失或緩解較快，病理好轉(zhuǎn)和痊愈還有一定距離 。因此，在鞏固臨床療效的同時(shí)，應(yīng)盡可能促進(jìn)病理好轉(zhuǎn)，如果有一個(gè)相對穩(wěn)定而持續(xù)的治療階段，是有可能達(dá)到目的的 。
鐘氏等用衍化四君子湯治療幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎85例，并設(shè)西藥對照 。治療組以衍化四君子湯（黨參30g，北芪30g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，木香10g，女貞子15g，丹參15g，黃連10g，蒲公英15g）文火煎1小時(shí)，1劑/天，療程3個(gè)月 。對照組以甲硝唑0.2g，3次/天，連服4周，及維酶素0.8g，3次/天，療程3個(gè)月，療程結(jié)束后于1周內(nèi)，由專人給患者做上述各項(xiàng)復(fù)查 。治療結(jié)果：治療組（85例）中，幽門螺桿菌陰轉(zhuǎn)46例，幽門螺桿菌清除率為54.1%；有效29例（34.1%）；無效10例（11.8%）；總有效率為88.2% 。對照組72例中，幽門螺桿菌陰轉(zhuǎn)27例，幽門螺桿菌清除率為37.5%；有效25例（34.7%）；無效20例（27.8%）；總有效率為72.2% 。二組間幽門螺桿菌清除率和總有效率均有顯著性差異（P<0.05） 。腸化治療組85例中，治愈42例，治愈率為49.4%；有效27例（31.8%）；無效16例（18.8%）；總有效率為81.2% 。
對照組72例中，治愈7例，治愈率為9.7%有效28例（38.9%）；無效37例（51.4%）；總有效率為48.6% 。二組間腸化的治愈率和總有效率均有顯著性差異（P<0.01） 。
按：伴有胃黏膜腸化的幽門螺桿菌相關(guān)性慢性胃炎病程較長，證屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)錯(cuò)雜，而以脾胃虛、氣陰不足為主，標(biāo)實(shí)則有氣滯、血瘀、濕熱等，用衍化四君子湯治療本病，是基于本方能健脾益氣，其治療機(jī)制主要是通過增強(qiáng)機(jī)體的防御免疫機(jī)能和調(diào)節(jié)胃腸道的功能紊亂，及由于四君子湯水煎液含有人體必要微量元素和常量元素，這些元素協(xié)同制約，綜合地作用于機(jī)體或構(gòu)成酶的重要組成部分，或是參與核酸代謝，提高核糖代謝和免疫功能，糾正虛損、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)；并以丹參活血化瘀，調(diào)節(jié)胃部血流，改善病灶微循環(huán)，促使損傷黏膜的修復(fù) 。幽門螺桿菌的長期感染是導(dǎo)致胃黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生非典型增生及腸化生的危險(xiǎn)因素之一，本方在健脾益氣的基礎(chǔ)上配以黃連、蒲公英二種清熱解毒藥，具有抗幽門螺桿菌作用，并收到較好療效 。
【病案舉例】
孫某，男，40歲，工人 。1993年4月30日初診 。上腹部脹滿，灼熱感，時(shí)有隱痛已6年 。1990年9月曾經(jīng)某市人民醫(yī)院胃鏡檢查，診斷為糜爛性胃炎、十二指腸球炎 。經(jīng)中西醫(yī)治療有所好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作 。近2年來逐漸加劇，又于1993年4月15日在某縣人民醫(yī)院做胃鏡檢查，仍診斷為糜爛性胃炎，并見有十二指腸球部潰瘍 。經(jīng)西藥和埋線治療，無明顯效果，經(jīng)人介紹，來本院中醫(yī)門診治療 。癥見面色無華，頭暈?zāi)垦＃姑涬淦Γ{差便溏，噯氣，臍上時(shí)有隱痛 。舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱 。辨為脾胃虛寒，中陽不運(yùn)之證 。方用烏貝四君子湯 。處方：黨參、白術(shù)、茯苓、厚樸、海蛸各20g、川貝母、白及各15g、甘草6g，每日1劑，分2次溫服同時(shí)停用其他藥物 。藥盡20劑，諸癥大減，納增，面色稍轉(zhuǎn)紅潤 。守方又服40劑，諸癥若失，體重增加5kg.6月30日做胃鏡復(fù)查，胃黏膜糜爛面愈合，增殖消失，十二指腸球部潰瘍愈合 。停藥隨訪至今，未見復(fù)發(fā) 。
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