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參苓白術(shù)散加減治發(fā)熱醫(yī)案

口腔溫度超過37.3℃，腋下溫度超過37℃，直腸溫度超過37.6℃，或一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上，可認(rèn)為是發(fā)熱 。發(fā)熱一般分為超高熱（體溫在41℃以上），高熱（38℃以上）與低熱（體溫37~38℃左右） 。發(fā)熱持續(xù)2~4周稱為長(zhǎng)期發(fā)熱 。引起發(fā)熱的原因甚多，可有感染性與非感染性2種，前者包括病毒、細(xì)菌等感染，后者包括抗原-抗體反應(yīng)、激素和環(huán)境溫度升高等，均可使人的體溫升高 。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)熱分內(nèi)傷發(fā)熱和外感發(fā)熱兩種 。內(nèi)傷發(fā)熱主要是由于勞累過度，飲食不節(jié)，情志抑郁，瘀血停著等因素所引起，而臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)氣血虧虛則是本證的基本病機(jī) 。外感發(fā)熱多系感受外邪，正邪相爭(zhēng)而為 。起病較急，病程短，發(fā)熱持續(xù)，外邪不除則發(fā)熱不退，且初期多發(fā)熱惡寒并見，其惡寒雖得衣被而不減，常伴頭痛、鼻塞、流涕、咳嗽，脈浮等癥 。
【病案舉例】
1.陳某某，男，21歲，農(nóng)民 。因大忙季節(jié)，早出晚歸，勞作田間 。一日覺軟弱無(wú)力，不思食，自謂太累，未診治 。1周后，上癥加重外，似覺怕冷，到衛(wèi)生所求治，體溫3℃，先后用“安乃近”，“四環(huán)素”，“青、鏈霉素”等治療2周未效轉(zhuǎn)縣醫(yī)院就診，以“氯霉素”，“紅霉素”治療，發(fā)熱仍不退，乃轉(zhuǎn)中醫(yī)治療 。證見形瘦，面色黑黃，神疲倦，少氣懶言，肢軟乏力不欲食，食后脘腹作脹，口干，舌苔薄黃無(wú)津，脈虛細(xì) 。體溫38.3℃病已月余，以補(bǔ)氣健脾，益胃消導(dǎo)為法，擬參苓白術(shù)散加減：黨參15g，白術(shù)15g，茯苓9g，山藥15g，蓮子9g，砂仁3g，陳皮g，桔梗4.5g，炒麥芽12g，神曲12g，大棗5枚，炙甘草6g，2劑 。二診：服上方2劑后，發(fā)熱退，體溫36.8℃ 。精神好轉(zhuǎn)，思食而納不多，脘腹作脹減輕 。
仍以原方續(xù)服2劑以鞏固療效 。藥服3周后，有同寨人來診，言陳某某服藥后不再發(fā)熱，且已下地干活 。
按：此例發(fā)熱月余不退，雖因農(nóng)忙而早出晚歸，但無(wú)寒濕霧露所傷之征，皆勞累過度，內(nèi)傷脾胃之象 。對(duì)于勞損過度損傷脾胃，脾虛陰火發(fā)熱者，李東桓遵循《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”之旨，開創(chuàng)了“甘溫除大熱”的治法 。李氏指出：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之” 。脾胃為元?dú)庵矗瑲鈾C(jī)升降之樞 。脾胃虛弱，元?dú)獠蛔悖瑒t陰火盛、治必以甘溫益氣培補(bǔ)脾土，復(fù)其升降之機(jī)，使元?dú)獬渑妫馍l(fā)，陰火得以潛降，其熱自平 。但因患者有口干，苔薄黃無(wú)津等脾胃陰傷之證，恐補(bǔ)中益氣湯中辛味升發(fā)有傷陰之嫌（因胃陰不足，若予升陽(yáng)之品，似有無(wú)根升發(fā)之弊） 。使用參苓白術(shù)散加減，以參、苓、術(shù)、草、大棗甘溫補(bǔ)氣健脾；山藥、蓮子平補(bǔ)脾胃之陰，無(wú)偏寒偏熱之弊，且能內(nèi)斂陰火；更伍以桔梗載諸藥上浮以升發(fā)脾氣 。使元?dú)獾脧?fù)，陰火潛斂，發(fā)熱自退，使用過多種抗生素罔效的發(fā)熱一證獲愈 。從此例可見，對(duì)“甘溫除大熱”是否一定掏守補(bǔ)中益氣湯，似應(yīng)擴(kuò)大視野，根據(jù)患者病因、病機(jī)的不同，觀臨床癥狀的各異來立法、處方 。
【參苓白術(shù)散加減治發(fā)熱醫(yī)案】2.李某，男，28歲，農(nóng)民 。1998年10月19日就診 。刻述：周前因利用休班于田間務(wù)農(nóng)，勞作努力，漸覺疲乏少力，不思飲食，午后發(fā)熱，胸悶身重，時(shí)有惡心欲嘔，以為太累，未診治；近月漸感諸癥加重，又增便不爽，午后熱甚，遂到當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所求治，當(dāng)時(shí)體溫38℃，先后用安乃近、APC、四環(huán)素、青霉素等治療至今，諸癥反見明顯，更增口干，食后脘腹作脹，小便黃少查：形體消瘦，面色黑黃，神疲倦怠，少氣懶言，黃少津，脈虛細(xì)，體溫38.3℃ 。三大常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯異常；肥達(dá)反應(yīng)及胸透均無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 。證屬脾胃運(yùn)化無(wú)力，濕郁發(fā)熱 。治宜調(diào)理脾胃以助運(yùn)化，利濕清熱 。以參苓白術(shù)散合三仁湯化裁：白術(shù)、茯苓、山藥各15g，薏苡仁、滑石各30g，黨參、杏仁、蔻仁、扁豆、竹葉、法夏、厚樸各10g5劑囑每日1劑，1日3服，每次150ml 。復(fù)診：熱退神清，食欲增加，諸癥幾無(wú)，唯覺脘腹于食后稍有飽脹不適 。上方去三仁、滑石、竹葉，加砂仁6g，陳皮、焦三仙各10g 。續(xù)服3劑 。服上方后1周來告：已康復(fù)如初，勞作自如 。
按：本例屬田間勞作，傷于寒濕，郁而發(fā)熱 。濕困脾土，脾失運(yùn)化，水谷精微不能輸布，筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，故有神疲乏力等證 。脾胃失升清降濁之司，氣機(jī)為濕所阻，故有不欲飲食、時(shí)有惡心欲嘔、胸悶身重等證 。健脾益氣與芳香化濁之品協(xié)同作用，共達(dá)扶正氣、助運(yùn)化、解身困之功 。

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